王景蓉，高姍姍

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川 成都（610041）

牙列缺失會(huì)嚴(yán)重影響患者牙齒原有的咀嚼能力、美觀、發(fā)音、生理刺激等功能，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)解剖性退行性改變，除了牙槽嵴高度和寬度的喪失，還有前庭溝變淺、系帶附著位置變高、舌體肥大等軟組織結(jié)構(gòu)的變化［1］，另外還可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌等病變。有上述表現(xiàn)的患者，多數(shù)口內(nèi)沒(méi)有足夠的義齒修復(fù)空間，無(wú)法通過(guò)普通全口義齒或吸附性義齒達(dá)到理想的修復(fù)效果［2］。嚴(yán)重口腔解剖退行性變化主要包括兩方面的問(wèn)題：一是因長(zhǎng)期缺牙導(dǎo)致的牙槽嵴嚴(yán)重吸收和口腔軟組織的生物適應(yīng)，導(dǎo)致義齒修復(fù)后難以獲得理想的固位和穩(wěn)定；二是因長(zhǎng)期使用不合適的舊義齒而導(dǎo)致黏膜損傷以及頜位關(guān)系異常，患者修復(fù)后難以適應(yīng)，出現(xiàn)不適甚至疼痛。以往研究表明治療性義齒對(duì)治療這類(lèi)患者是有潛力的，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究較少。因此，對(duì)治療性義齒在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，還需要進(jìn)一步的系統(tǒng)性研究。本研究擬通過(guò)對(duì)治療性義齒修復(fù)的患者進(jìn)行治療前后臨床問(wèn)卷調(diào)查，收集義齒空間、義齒組織面、咬合印跡、哥特式弓描記圖像和黏膜狀態(tài)、總體咬合力、偏側(cè)咬合狀態(tài)、固位穩(wěn)定、患者咀嚼能力、義齒滿意度，及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探究治療性義齒對(duì)義齒空間變化的影響，綜合評(píng)價(jià)治療性義齒的療效。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年9月至2021年6月于華西口腔醫(yī)院修復(fù)Ⅱ科就診并完成全口義齒修復(fù)的20例無(wú)牙頜患者，其中男性10例，女性10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①舊義齒無(wú)法使用或傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)失??；②年齡40歲以上的無(wú)牙頜男性及女性；③有強(qiáng)烈的意愿想改善原有義齒的功能；④能與醫(yī)生溝通，能明白醫(yī)生的醫(yī)囑；⑤根據(jù)美國(guó)修復(fù)學(xué)會(huì)的無(wú)牙頜分類(lèi)，牙槽嵴條件為Ⅲ、Ⅳ類(lèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因全身系統(tǒng)性疾病無(wú)法配合來(lái)醫(yī)院就診；②顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行性病變；③口腔黏膜病；④下頜運(yùn)動(dòng)障礙；⑤影響治療的心理或精神疾病。

本研究已獲得四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：WCHSIRB-D-2017-206）。參與研究的患者均知情同意。

1.2 材料和器械

藻酸鹽印模材料、邊緣整塑硅橡膠、暫基托自凝樹(shù)脂、Surpass樹(shù)脂人工牙、組織調(diào)理劑、貼合指示劑Ⅱ型、咬合紙（而至齒科，日本）；超硬石膏（賀利氏，美國(guó)），零膨脹石膏（丹特納，德國(guó)），光固樹(shù)脂個(gè)別托盤(pán)（滬鴿，中國(guó)），光固化機(jī)（滬鴿，中國(guó)），紅蠟片（上齒，中國(guó)），輕體硅橡膠（義獲嘉，列支敦士登），咬合硅橡膠（3M，美國(guó)）。

1.3 治療性義齒的治療過(guò)程

1.3.1 第一階段 治療性義齒的制作整體流程參考生物功能性義齒系統(tǒng)（biofuntional prosthetic system，BPS）的臨床流程，咬合設(shè)計(jì)為平板。

1.3.2 第二階段 治療性義齒戴入及咬合與黏膜組織的調(diào)整。①貼合指示劑檢查義齒組織面與邊緣，調(diào)磨緩沖壓力過(guò)大的區(qū)域；②調(diào)整咬合使后牙達(dá)到均勻的咬合接觸；③均勻去除義齒組織面約1 mm，將組織調(diào)理劑均勻襯墊于義齒組織面；④最后再一次檢查咬合。治療性義齒戴入后，囑患者每一周或兩周復(fù)診進(jìn)行咬合調(diào)整和組織調(diào)理（圖1）。

Figure 1 Preliminary examination and adjustment of the treatment denture圖1 治療性義齒初戴檢查及調(diào)整

1.3.3 第三階段 復(fù)制治療性義齒制作終義齒。更換治療性義齒為終義齒的指征包括：①咬合狀況穩(wěn)定，即雙側(cè)咬合印跡對(duì)稱、均勻，呈明確的點(diǎn)接觸，無(wú)早接觸，無(wú)滑動(dòng)；②黏膜情況改善，即無(wú)紅腫或潰瘍等癥狀；③義齒的固位與穩(wěn)定性滿足患者日常使用要求；④患者無(wú)主觀不適感。治療性義齒滿足更換指征后，進(jìn)行終義齒的制作。戴牙方法同第二階段。終義齒戴牙后1個(gè)月再次復(fù)診，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估義齒固位穩(wěn)性、測(cè)定咀嚼能力和咬合力測(cè)定。

1.4 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 義齒空間 使用齒科三維掃描儀掃描修復(fù)前后的義齒基托形態(tài)，在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（computer aided design，CAD）軟件中重合并測(cè)量頰棚區(qū)及唇側(cè)義齒基托的變化量。

1.4.2 義齒組織面、咬合印跡、哥特式弓描記圖像和黏膜狀態(tài) 單反相機(jī)拍攝記錄治療過(guò)程中口腔內(nèi)的黏膜狀態(tài)、義齒組織面、咬合印跡以及哥特式弓描記圖像。

1.4.3 總體咬合力、偏側(cè)咬合狀態(tài) ①牙科壓力測(cè)試系統(tǒng)是一種非常好的可視化咬合測(cè)量設(shè)備，運(yùn)用該設(shè)備及專用的分析軟件所獲得的數(shù)據(jù)的再現(xiàn)性好［3］。而最新的二代系統(tǒng)在咬合接觸面積與咬合力大小的測(cè)定上與一代相比沒(méi)有差異，所得到的測(cè)量值具有較高的穩(wěn)定性及可重復(fù)性［4］。因此，本研究使用壓力測(cè)定膜片（Dental Prescale II）和專用咬合分析軟件測(cè)量治療前后患者偏側(cè)咬合、咬合力情況。

測(cè)定時(shí)，患者頭部直立處于不受外力作用的自然狀態(tài)，醫(yī)生將膜片放入患者口內(nèi)，使牙弓中線對(duì)齊膜片中央，盡可能將頰黏膜牽開(kāi)，以防止膜片變形。首先囑咐患者在最大牙尖交錯(cuò)位上輕咬，隨后以最大程度的力量咬緊膜片3 s后立即張口取出膜片，并盡快使用專用的掃描設(shè)備Perection V600 Scanner進(jìn)行掃描，以獲取準(zhǔn)確的患者咬合力數(shù)據(jù)。

②壓力測(cè)定膜片掃描經(jīng)過(guò)分析軟件自動(dòng)獲取患者咬合數(shù)據(jù)，得出左右側(cè)咬合力百分比，計(jì)算得出其比值（數(shù)值大∶數(shù)值?。┎p去1獲得差值，該差值越接近于0，則表明雙側(cè)咬合越平衡；若得出的數(shù)值越大，則表明雙側(cè)咬合越不平衡。

1.4.4 義齒固位穩(wěn)定性及患者客觀、主觀咀嚼能力評(píng)價(jià) ①采用Kapur法評(píng)價(jià)全口義齒的固位性與穩(wěn)定性［5］。在舊義齒階段、治療性義齒每?jī)芍軓?fù)診操作前以及終義齒后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，分別對(duì)義齒固位及穩(wěn)定做出評(píng)估。固位標(biāo)準(zhǔn)和穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)分別為0～3分，分?jǐn)?shù)越高，固位力和穩(wěn)定性越好。固位力為0分時(shí)，無(wú)固位力，即義齒就位后自動(dòng)移動(dòng)；1分為小固位力，即義齒可以輕微抵抗垂直向拉力，對(duì)側(cè)向力有一點(diǎn)或者完全沒(méi)有抵抗力；2分為中等固位力，即義齒可以抵抗稍大的垂直向脫位力，對(duì)側(cè)向力有一點(diǎn)或完全沒(méi)有抵抗力；3分為固位力好，即義齒可以最大程度抵抗垂直向脫位力，有足夠抗力對(duì)抗側(cè)向力。穩(wěn)定性為0分時(shí)為無(wú)穩(wěn)定性，即在壓力作用下，義齒基托表現(xiàn)出極大的晃動(dòng)；1分為有一些穩(wěn)定性，即在壓力作用下，義齒基托表現(xiàn)出中等適當(dāng)?shù)幕蝿?dòng)；2分為足夠的穩(wěn)定性，即在壓力作用下，義齒基托表現(xiàn)為輕微晃動(dòng)或無(wú)晃動(dòng)；3分為強(qiáng)穩(wěn)定性，即在壓力作用下，義齒基托穩(wěn)定不晃動(dòng)。

②治療前后通過(guò)變色木糖醇口香糖對(duì)患者進(jìn)行咀嚼能力測(cè)試，客觀評(píng)價(jià)患者的咀嚼能力［6］。試驗(yàn)者戴上全口義齒并筆直坐在椅子上，偏好側(cè)咀嚼變色口香糖100次（頻率為1次/s）的指示，隨后立即吐出，由醫(yī)生通過(guò)對(duì)比比色卡對(duì)口香糖的顏色變化程度進(jìn)行評(píng)估打分，分?jǐn)?shù)為1～5分，分值越高，咀嚼能力越強(qiáng)。重復(fù)3次，取均值。

③治療前后對(duì)患者主觀咀嚼能力進(jìn)行評(píng)分。問(wèn)卷的五項(xiàng)問(wèn)題來(lái)自患者對(duì)進(jìn)食的感受［7］。問(wèn)題分別為：是否進(jìn)食障礙；是否什么都能咀嚼；是否改變飲食習(xí)慣；是否能夠咀嚼硬食；是否只能吃軟食?；颊叩拇鸢笧槭莿t計(jì)1分，答案為否則計(jì)0分。

1.4.5 滿意度、口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估 治療前后對(duì)患者進(jìn)行全口義齒滿意度評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)義齒咀嚼、說(shuō)話、清潔、穩(wěn)定、固位、舒適度、美觀等方面進(jìn)行打分，總分取均值，0為最差，10為最好［8］。使用口腔健康影響程度量表（oral health impact profile，OHIP-14）調(diào)查了與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量［9］。對(duì)于每一項(xiàng)問(wèn)題，患者被問(wèn)及他們過(guò)去所經(jīng)歷該項(xiàng)目影響的頻率。回答從1（完全沒(méi)有）到5（非常頻繁）。以14項(xiàng)的總得分作為口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的指標(biāo)，得分越高表明義齒越需要改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件（IBM，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)獲得的數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。義齒固位穩(wěn)定評(píng)分、客觀咀嚼評(píng)分、主觀咀嚼評(píng)分和義齒滿意度評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，因不滿足正態(tài)分布而使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；OHIP-14評(píng)分、患者總體咬合力大小、偏側(cè)咬合以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其中總體咬合力、OHIP-14滿足方差齊性，因此采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏側(cè)咬合不滿足方差齊性，采用t’檢驗(yàn)；以客觀咀嚼能力為自變量，與固位穩(wěn)定性、主觀咀嚼能力、義齒滿意度、OHIP-14進(jìn)行了線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者中，15例患者在3個(gè)月內(nèi)成功進(jìn)入最終義齒修復(fù)階段，并最終完成終義齒的制作。其余4例患者在6個(gè)月內(nèi)完成治療，1例患者在12個(gè)月內(nèi)完成治療。完成終義齒制作的20例患者相關(guān)數(shù)據(jù)被納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中。

2.1 義齒空間變化

擬合治療前后掃描的義齒組織面形態(tài)，其差異反映了治療前后的義齒空間變化量。義齒空間變化隨治療性義齒的戴用表現(xiàn)出的規(guī)律為下頜頰棚區(qū)的擴(kuò)展，下頜舌骨區(qū)的適應(yīng)性變化以及唇側(cè)基托的擴(kuò)展（圖2）。

Figure 2 Changes in mandibular denture border before and after treatment reflected by fitting denture scan of the treatment denture圖2 義齒形態(tài)掃描所示治療前后下頜義齒空間變化

2.2 義齒組織面、咬合印跡、哥特式弓描記圖像和黏膜狀態(tài)變化

治療性義齒組織面呈現(xiàn)的變化規(guī)律：組織調(diào)理劑逐漸分布均勻，下頜義齒唇頰側(cè)邊緣向外擴(kuò)展，舌側(cè)適應(yīng)性變化（圖3）。

咬合印跡變化：逐漸對(duì)稱、均勻，呈明確的點(diǎn)接觸，無(wú)早接觸，無(wú)滑動(dòng)（圖4）。

哥特式弓描記圖像變化：若下頜運(yùn)動(dòng)軌跡從圓頂型、偏側(cè)型或多頂點(diǎn)型轉(zhuǎn)變?yōu)榧忭斝?，說(shuō)明關(guān)節(jié)、神經(jīng)和肌肉都逐漸穩(wěn)定（圖5）。

口內(nèi)黏膜變化：經(jīng)治療后，口內(nèi)的黏膜逐漸由紅腫、潰瘍的狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档臓顟B(tài)（圖6）。

Figure 3 Changes in the tissue surface of the denture before and after treatment圖3 治療前后義齒組織面變化

2.3 總體咬合力、偏側(cè)咬合變化

患者總體咬合力治療前（197.23±112.4）明顯小于治療后（486.56±175.2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-4.54，P＜0.001）。

對(duì)患者的左右側(cè)咬合力百分比的比值（數(shù)值大的比小的）減去1所得到的差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：治療前患者的偏側(cè)咬合情況（0.74±0.65）明顯高于治療后（0.21±0.12），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.599，P＜0.05），通過(guò)治療性義齒的治療，患者偏側(cè)咬合得到改善，雙側(cè)咬合均衡。

Figure 5 Changes in the Gothic arch before and after treatment圖5 治療前后哥特式弓描記變化

Figure 6 Changes in intraoral mucosa before and after treatment圖6 治療前后口內(nèi)黏膜變化

2.4 義齒固位穩(wěn)定、患者主觀咀嚼及客觀咀嚼評(píng)分

通過(guò)治療性義齒的治療，義齒的固位穩(wěn)定性、咀嚼效率得到明顯提高，患者能主觀感受到咀嚼能力的提升：治療后義齒固位穩(wěn)定評(píng)分（5.3±0.67）明顯大于治療前（0.5±0.70），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.882，P＜0.001）；治療后患者客觀咀嚼評(píng)分（4.29±0.39）明顯高于治療前（1.06±0.21），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-4.004，P＜0.001）；治療后主觀咀嚼評(píng)分（4.7±0.48）明顯優(yōu)于治療前（0.9±0.56），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.958，P＜0.001）。

2.5 義齒滿意度評(píng)分、口腔相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果

患者的義齒滿意度評(píng)分治療后（8.89±0.79）高于治療前（2.66±1.50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.790，P＜0.001）。患者治療前OHIP-14評(píng)分（56.9±10.58）明顯高于治療后（23.5±6.78），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.399，P＜0.001）。

2.6 線性相關(guān)性結(jié)果

以客觀咀嚼能力為自變量（X）分別與固位穩(wěn)定、主觀咀嚼能力、義齒滿意度、OHIP-14進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明：客觀咀嚼能力與義齒的固位穩(wěn)定性、主觀咀嚼能力、義齒滿意度呈高度正相關(guān)；而與OHIP-14呈高度負(fù)相關(guān)（圖7）。

Figure 7 Linear correlation of objective masticatory ability with retention stability,subjective masticatory ability,patient satisfaction,and oral related quality of life圖7 客觀咀嚼能力與固位穩(wěn)定、主觀咀嚼能力、患者滿意度及口腔相關(guān)生活質(zhì)量的線性相關(guān)性直線圖

3 討論

傳統(tǒng)全口義齒、種植覆蓋或固定義齒在不良的黏膜狀態(tài)及不穩(wěn)定的頜位關(guān)系下均難以獲得良好的修復(fù)效果，治療性義齒則能為上述患者提供無(wú)創(chuàng)治療方案。張寧寧等［10］于報(bào)道了關(guān)于治療性全口義齒矯正不良頜位的研究，周文翹等［11］將治療性義齒作為過(guò)渡義齒成功為無(wú)牙頜患者制作修復(fù)效果穩(wěn)定的終義齒。但治療性義齒對(duì)于義齒空間變化的影響尚不清楚，對(duì)其臨床應(yīng)用效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)不足。國(guó)內(nèi)患者的基本狀況和大眾的飲食習(xí)慣等與其他國(guó)家有明顯不同，其它國(guó)家的相關(guān)研究不一定適用于本國(guó)的情況。因此，本研究系統(tǒng)性評(píng)估了治療性義齒對(duì)無(wú)牙頜患者義齒空間的影響及臨床效果。

通過(guò)治療性義齒恢復(fù)義齒的空間是治療的主要目標(biāo)之一。全口義齒作為黏膜支持式義齒，黏膜性質(zhì)及健康狀態(tài)是全口義齒固位良好的要素，而讓義齒穩(wěn)定的重要因素則為位于義齒兩側(cè)的唇頰肌肉及舌肌，兩側(cè)肌力的平衡為義齒提供較高的穩(wěn)定性［12-13］。治療性義齒對(duì)于無(wú)牙頜義齒空間的改善表現(xiàn)在使肌肉所占據(jù)的空間與義齒所占據(jù)的空間協(xié)調(diào)，及義齒位于中性區(qū)［14］。

本研究中，患者經(jīng)過(guò)治療性義齒的組織調(diào)整后，義齒形態(tài)均有著一定的變化規(guī)律，即唇頰側(cè)義齒基托邊緣拓寬，舌側(cè)義齒基托加長(zhǎng)變薄，義齒基托覆蓋區(qū)域合適且壓力均勻，邊緣擴(kuò)展至口腔肌肉附著點(diǎn)，患者黏膜狀況健康，義齒使用舒適無(wú)疼痛，由于長(zhǎng)期缺牙或不合適的舊義齒而導(dǎo)致義齒空間狹小的情況也相應(yīng)得到改善，從而極大提高了義齒的固位和穩(wěn)定。

戴用全口義齒時(shí)，患者的咀嚼能力及咬合力的大小與年齡、性別、牙槽嵴情況和全口義齒質(zhì)量均有密切關(guān)系［16］，且客觀咀嚼能力與咬合接觸點(diǎn)的數(shù)量與面積有關(guān)，最大咬合力則是其客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)［17］。另外，咀嚼能力與義齒的固位穩(wěn)定，患者的滿意度以及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量也密切相關(guān)［18-20］，這與本研究的結(jié)果一致。本研究的受試者通過(guò)治療性義齒的調(diào)理治療，咬合力較治療前有較大提升，且主、客觀咀嚼能力也較治療前有顯著改變，在治療前后的義齒滿意度及OHIP-14量表評(píng)分對(duì)比上也存在明顯差異。

總體來(lái)看，患者治療后相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于治療前指標(biāo)，表明治療性義齒有助于恢復(fù)理想的無(wú)牙頜義齒的空間，并且能改善患者的口腔健康狀況，提高義齒的固位與穩(wěn)定和咀嚼能力，從而提高患者的滿意度，有臨床應(yīng)用價(jià)值與推廣潛力。