蘭瑛 徐敏 陸一菱 馬晴 何琴

摘 要 目的 對烏美溴銨維蘭特羅（UMEC/VIL）治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）的系統(tǒng)評價/Meta分析進行再評價，以期為臨床治療COPD提供循證依據(jù)。方法 計算機檢索PubMed（Medline）、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫與萬方數(shù)據(jù)庫等，搜集UMEC/VIL治療COPD的系統(tǒng)評價，檢索時限均為建庫起至2021年4月。由2名評價者獨立進行文獻篩選、資料提取，并運用AMSTAR 2量表、PRISMA聲明以及GRADE評價系統(tǒng)對納入研究的方法學質(zhì)量、報告質(zhì)量以及結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量進行評價，并對UMEC/VIL治療COPD的有效性和安全性進行報道。結(jié)果 最終納入6篇系統(tǒng)評價。AMSTAR 2量表評價結(jié)果顯示，1 篇為方法學高質(zhì)量，2篇為方法學中等質(zhì)量，3篇為方法學低質(zhì)量;PRISMA聲明的評分介于21.5～27分之間，納入研究的報告質(zhì)量相對較完善;GRADE評價結(jié)果顯示，納入研究的134個結(jié)局指標中60%以上為中高證據(jù)質(zhì)量。有效性和安全性比較結(jié)果顯示，在改善1秒用力呼氣量谷值或峰值、用力肺活量等肺功能指標方面，UMEC/VIL優(yōu)于安慰劑、單方支氣管擴張劑及氟替卡松/沙美特羅;在改善短暫呼吸困難指數(shù)、圣喬治呼吸問卷評分、呼吸急促與日?；顒訂柧碓u分等方面，UMEC/VIL優(yōu)于安慰劑、單方支氣管擴張劑;在各種不良反應(yīng)發(fā)生率、急性加重發(fā)生率、全因死亡率、總體退出試驗率、肺炎發(fā)生率等負性指標上，UMEC/VIL不劣于安慰劑、單方支氣管擴張劑及氟替卡松/沙美特羅。結(jié)論 相較于安慰劑、單方支氣管擴張劑，UMEC/VIL能明顯改善患者肺功能、癥狀及生活質(zhì)量，并且在負性指標上具有非劣效;與β2受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素比較，UMEC/VIL能更好地改善COPD患者的肺功能，但在其他方面二者相似。

關(guān)鍵詞 烏美溴銨維蘭特羅;慢性阻塞性肺疾病;系統(tǒng)評價;Meta 分析;系統(tǒng)評價再評價

中圖分類號 R563.3;R974 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）01-0096-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.01.17

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To re-evaluate the systematic review and meta-analysis of umeclidinium bromide and vilanterol trifenatate （UMEC/VIL） in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， so as to provide evidence-based basis for the treatment of COPD. METHODS Retrieved from PubMed （Medline）， the Cochrane library， Embase， CNKI， CBM， VIP and Wanfang database， etc.， the systematic review and meta-analysis of UMEC/VIL in the treatment of COPD were collected from the inception to Apr. 2021. Two reviewers independently screened the literatures and extracted the data. AMSTAR 2 scale， PRISMA statement， and GRADE evaluation system were used to evaluate the methodological quality of the included studies， the quality of reports and the grade of outcome indexes. The efficacy and safety of UMEC/VIL in the treatment of COPD were reported. RESULTS Six systematic reviews were finally included. The results of AMSTAR 2 scale showed that 1 study was of high quality， 2 were of medium quality and 3 were of low quality. The score of PRISMA statement was between 21.5 and 27， and the quality of the report was relatively perfect. The results of GRADE evaluation showed that more than 60% of the 134 outcome indicators were of medium to high quality of evidence. Comparison of effectiveness and safety showed that UMEC/VIL was superior to placebo， unilateral bronchodilator and salmeterol fluticasone in improving forced expiratory volume in one second （FEV1） trough， FEV1 peak and forced vital capacity （FVC）. In the improvement of transition dyspnea index （TDI）， SGRQ and SOBDA scores， UMEC/VIL was better than placebo， unilateral bronchodilator and fluticasone propionate/salmeterol. The adverse reaction rate， acute exacerbation rate， mortality rate， withdrawal rate， pneumonia rate and other negative indicators of UMEC/VIL were not inferior to placebo， unilateral bronchodilator and fluticasone propionate/salmeterol. CONCLUSIONS Compared with placebo and unilateral bronchodilator， UMEC/VIL can significantly improve lung function， symptoms and quality of life， and has non-inferior effect for negative indicators. Compared with β2 adrenoceptor agonists combined with glucocorticoid， UMEC/VIL can improve lung function of COPD patients， but they are similar in other aspects.

KEYWORDS? ?umeclidinium bromide and vilanterol trifenatate; chronic obstructive pulmonary disease; systematic review; meta-analysis;overview of systematic reviews

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病。我國20 歲及以上成人COPD的患病率為 8.6%，40 歲以上人群的患病率高達 13.7%，據(jù)此估算我國的COPD患者有近 1億人;除具有較高的患病率外，COPD也是我國2016年第5大死亡原因[1]。COPD穩(wěn)定期的治療管理是最重要的治療環(huán)節(jié)，其中支氣管擴張劑是COPD的基礎(chǔ)一線治療方案，且吸入制劑為首選[1]。近年來，不論是COPD全球倡議（Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）還是我國中華醫(yī)學會COPD診療指南都將長效膽堿受體拮抗劑（long-acting muscarine anticholinergic，LAMA）聯(lián)合長效β2受體激動劑（long-acting beta2-agonists，LABA）復方吸入制劑的治療方案擺在了重要位置[1-2]。烏美溴銨維蘭特羅（umeclidinium bromide and vilanterol trifenatate，UMEC/VIL）是第1個獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）批準的固定劑量LAMA/LABA 組合，并于2018年8月進入中國市場，2020年進入我國國家醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品目錄，主要用于中重度COPD的治療。作為初用于臨床的新藥，UMEC/VIL的證據(jù)及臨床經(jīng)驗均有限，其有效性及安全性需要進一步驗證。近年來，國內(nèi)外關(guān)于UMEC/VIL治療COPD的臨床試驗及系統(tǒng)評價陸續(xù)發(fā)表，但結(jié)果存在不一致之處。例如UMEC/VIL與安慰劑對比在COPD急性加重發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面是否有差異，國內(nèi)外2個系統(tǒng)評價研究得出了不同的結(jié)果[3-4]，且二者證據(jù)質(zhì)量有待考證。因此，本研究旨在對UMEC/VIL治療COPD系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量、方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量進行再評價，同時對UMEC/VIL治療COPD的有效性和安全性進行再次評估，以期為臨床決策和相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

本研究納入的研究類型包括基于臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評價或 Meta 分析。

1.1.2 研究對象

本研究的研究對象為確診為COPD的患者，其性別、年齡、種族、國籍、病程等均不限?；颊咴\斷符合中華醫(yī)學會COPD診療指南或GOLD指南的診斷標準[3-4]。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組患者給予固定劑量UMEC/VIL吸入粉霧劑;對照組患者給予安慰劑、UMEC或VIL單方吸入粉霧劑、其他LABA、LAMA、LABA/LAMA、LABA聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 （inhaled corticosteroid，ICS）等吸入支氣管擴張劑;其他非藥物干預(yù)措施在兩組間保持一致。

1.1.4 結(jié)局指標

本研究的結(jié)局指標包括：①肺功能——1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）谷值或峰值、0～6 h或0～24 h加權(quán)平均FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）谷值或峰值;②呼吸困難評價——短暫呼吸困難指數(shù)（transition dyspnea index，TDI）;③患者生存質(zhì)量評價——圣喬治呼吸問卷（St Georges respiratory questionnaire，SGRQ）、呼吸急促與日?；顒訂柧恚╰he shortness of breath with daily activity questionnaire，SOBDA）評分;④救援藥物（如沙丁胺醇）的使用率;⑤急性加重發(fā)生率;⑥安全性——不良事件（adverse events ，AEs）發(fā)生率、嚴重不良事件（serious adverse event，SAEs）發(fā)生率、嚴重心血管事件（serious cardiovascular events，SCVEs）發(fā)生率;⑦肺炎發(fā)生率;⑧退出試驗情況——總體退出試驗率、因AEs退出試驗率、因療效不足退出試驗率;⑨全因死亡率等。

1.1.5 排除標準

本研究的排除標準包括：①非中、英文研究;②重復發(fā)表的研究;③僅為Meta分析/系統(tǒng)評價的方法學研究、文獻綜述、網(wǎng)狀Meta分析等;④會議摘要;⑤尚處于計劃書和題目階段的 Cochrane 系統(tǒng)評價;⑥其他無法獲取全文的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed（Medline）、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）與萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021年4月。英文檢索詞包括“umeclidinium”“vilante- rol”“chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive lung disease”“COPD”“meta-analysis”“syste- matic reviews”;中文檢索詞包括“烏美溴銨”“蕪地溴銨”“維蘭特羅”“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“Meta分析”“系統(tǒng)評價”等。為防止遺漏，追蹤來自以上檢索策略得到的文獻、相關(guān)綜述、論文等的參考文獻，直到?jīng)]有新的文獻出現(xiàn)為止。按照田金徽[5]推薦的檢索策略進行檢索，以PubMed為例，具體的檢索策略見表1。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名評價者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，若有分歧則討論或咨詢第三方解決。文獻篩選時首先閱讀題目和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入本研究。資料提取內(nèi)容主要包括：基本信息（第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國家、研究對象和疾病嚴重程度、試驗組和對照組干預(yù)措施、結(jié)局指標、納入研究數(shù)及患者例數(shù)等）、質(zhì)量評價方法及結(jié)果、主要統(tǒng)計分析結(jié)果等。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量、報告質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評價

由2名評價者采用 AMSTAR 2量表[6-7]和 PRISMA聲明[8]分別對納入的研究進行方法學質(zhì)量評價和報告質(zhì)量評價，采用GRADE評價系統(tǒng)對納入研究的證據(jù)質(zhì)量進行評價[9]。

1.4.1 方法學質(zhì)量評價

采用AMSTAR 2 量表對納入研究進行方法學質(zhì)量評價。該量表共包括 16 個條目，其中條目2、4、7、9、11、13、15 為關(guān)鍵條目;各條目評價結(jié)果分為是（Y）、部分是（PY）、否（N），評價結(jié)果為否時被判定為不符合。 0 或 1 個非關(guān)鍵條目不符合則評為高質(zhì)量研究;1 個以上的非關(guān)鍵條目不符合則評為中等質(zhì)量研究;1 個關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合則評為低質(zhì)量研究;1 個以上關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合則評為極低質(zhì)量研究。

1.4.2 報告質(zhì)量評價

采用PRISMA 聲明對納入的研究進行報告質(zhì)量評價。 PRISMA 聲明共27條，其中規(guī)范完整報告計 1 分，部分報告計 0.5 分，未報告計 0 分。得分≤15分者為有相對嚴重的信息缺陷，>15～21 分者為報告有一定缺陷，>21～27 分者為報告相對完整。

1.4.3 證據(jù)質(zhì)量評價

采用GRADE評價系統(tǒng)對納入研究的證據(jù)質(zhì)量進行評價。根據(jù)Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊中的GRADE 評價系統(tǒng)從研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性和發(fā)表偏倚 5 個方面對納入研究的結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評級，評價結(jié)果分為高（++++）、中（+++）、低（++）、極低（+）等級證據(jù)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法

根據(jù)Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊中的系統(tǒng)評價再評價方法[10]，采用統(tǒng)計圖/統(tǒng)計表總結(jié)納入系統(tǒng)評價的特征和各結(jié)局指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢獲得公開發(fā)表的文獻67篇、博士論文1篇，剔重后獲得文獻54篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入6篇文獻[3-4，11-14]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

納入的6篇文獻發(fā)表時間為2015-2019年，其中1篇以中文發(fā)表[3]、其余以英文發(fā)表[4，11-14]。納入文獻中2篇的第一作者來自中國[3，12]、2篇來自烏拉圭[11，14]、1篇來自日本[13]、1篇來自英國[4]。6篇系統(tǒng)評價均基于RCT，2篇比較了UMEC/VIL與安慰劑[4，12]，2篇比較了UMEC/VIL與UMEC、VIL單方吸入粉霧劑[11-12]，5篇比較了UMEC/VIL與氟替卡松/沙美特羅（fluticasone propionate/salmeterol，F(xiàn)P/SAL）[3-4，11，13-14]，1篇比較了UMEC/VIL與LAMA或LABA[3]，1篇比較了UMEC/VIL與噻托溴銨（tiotropium bromide，TIO）或UMEC[14]。納入系統(tǒng)評價的基本信息及質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量、證據(jù)質(zhì)量和報告質(zhì)量評價結(jié)果

采用 AMSTAR 2量表評價工具對納入的 6篇系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，1 篇為高質(zhì)量[11]，2篇為中等質(zhì)量[12-13]，3篇為低質(zhì)量[3-4，14]。低質(zhì)量的主要原因為不符合關(guān)鍵評價條目15（對發(fā)表偏倚未進行統(tǒng)計檢驗或情況說明）。此外，1篇研究在檢索時未對灰色文獻、試驗研究注冊數(shù)據(jù)庫等進行檢索[3]。結(jié)果見表2、圖2。

納入研究的PRISMA 聲明得分范圍為 21.5～27分，均屬于報告相對完全。報告缺陷較多的問題為系統(tǒng)評價未進行注冊、未展示某一個數(shù)據(jù)庫完整的檢索式、未報道發(fā)表偏倚評價方法及結(jié)果、未報道亞組分析或敏感分析方法及結(jié)果等。結(jié)果見表2、圖3。

運用GRADE評價系統(tǒng)對納入研究的結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，納入研究的結(jié)局指標共134個，其中極低質(zhì)量的結(jié)局指標有2個（1.49%），低質(zhì)量的結(jié)局指標有25個（18.66%），中等質(zhì)量的結(jié)局指標有42個（31.34%），高質(zhì)量的結(jié)局指標有42個（31.34%），無法評價的結(jié)局指標有23個（17.16%），無法評價的原因均為原始研究未提供合并效應(yīng)量置信區(qū)間或數(shù)據(jù)無法提取等導致的不一致性。納入系統(tǒng)評價的總體結(jié)局指標證據(jù)分級為中高質(zhì)量。結(jié)果見表3、表4。

2.4 結(jié)局指標的評價結(jié)果

納入的6篇文獻評價了UMEC/VIL對比安慰劑、UMEC、VIL、TIO、FP/SAL等吸入藥物治療COPD的療效及安全性。

2.4.1 UMEC/VIL對比安慰劑

3篇文獻對比了UMEC/VIL與安慰劑。在FEV1谷值增加、FEV1峰值增加、FVC增加、TDI評分增加、SOBDA評分降低、SGRQ評分降低、救援藥物（沙丁胺醇）的使用率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具優(yōu)勢[3-4，12]。在SAEs發(fā)生率、全因死亡率方面二者無顯著差異。而在部分指標方面，不同研究結(jié)果有差異，如1篇文獻顯示急性加重發(fā)生率、AEs發(fā)生率方面二者差異無統(tǒng)計學意義[3]，1篇文獻顯示UMEC/VIL組急性加重率、AEs發(fā)生率更低[4]。1篇文獻對UMEC/VIL各劑量層次進行研究，結(jié)果顯示62.5/25 μg、125/25 μg與安慰劑對比，在各療效及安全性指標上，各劑量層次均優(yōu)于安慰劑[4]。結(jié)果見表4。

2.4.2 UMEC/VIL對比其他支氣管擴張劑

（1）UMEC/VIL對比UMEC單方。2篇文獻對比了UMEC/VIL與UMEC單方吸入粉霧劑，結(jié)果顯示在FEV1谷值增加、FVC增加、TDI評分增加、SGRQ評分降低、SOBDA評分降低、救援藥物（沙丁胺醇）的使用率、急性加重發(fā)生率、總體退出試驗率、因療效不足退出試驗率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具優(yōu)勢;在因AEs退出試驗率、AEs發(fā)生率、SAEs發(fā)生率、SCVEs發(fā)生率、全因死亡率方面二者差異無統(tǒng)計學意義[11-12]。1篇文獻對UMEC/VIL各劑量層次進行了研究，結(jié)果顯示62.5/25 μg和125/25 μg與對相應(yīng)劑量的UMEC單方（62.5 μg或125 μg）比較，在FEV1谷值增加方面均更具療效優(yōu)勢[11]。結(jié)果見表4。

（2）UMEC/VIL對比VIL單方。2篇文獻對比了UMEC/VIL與VIL單方吸入粉霧劑，結(jié)果顯示在FEV1谷值增加、FEV1峰值增加、FVC增加、TDI評分增加、SOBDA評分降低、救援藥物（沙丁胺醇）的使用率、急性加重發(fā)生率、因療效不足退出試驗率、因AEs退出試驗率、SAEs發(fā)生率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具優(yōu)勢[11-12]。在總體退出試驗率、AEs發(fā)生率、SCVEs發(fā)生率、全因死亡率方面二者差異無統(tǒng)計學意義。在SGRQ評分降低方面，1篇文獻顯示二者相似[11]，而1篇文獻顯示UMEC/VIL組更佳[12]。1篇文獻對UMEC/VIL各劑量層次進行研究，結(jié)果顯示62.5/25 μg和125/25 μg與對應(yīng)劑量的VIL單方（25 μg）比較，在FEV1谷值增加方面均更具療效優(yōu)勢[11]。結(jié)果見表4。

（3）UMEC/VIL對比TIO。1篇文獻對比了UMEC/VIL與TIO，結(jié)果顯示在FEV1谷值增加、FEV1峰值增加、SCVEs發(fā)生率、全因死亡率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具優(yōu)勢[11]。在TDI評分增加、急性加重發(fā)生率、SGRQ評分降低、總體退出試驗率、因療效不足退出試驗率、因AEs退出試驗率、AEs發(fā)生率、SAEs發(fā)生率方面二者差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表4。

（4）UMEC/VIL對比LABA或LAMA。2篇文獻對比了UMEC/VIL與LABA或LAMA，結(jié)果顯示在FEV1谷值增加、FEV1峰值增加、0～24 h加權(quán)平均FEV1增加、救援藥物（沙丁胺醇）的使用率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具優(yōu)勢[3，14]。在SAEs發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、SCVEs發(fā)生率、全因死亡率、因療效不足退出試驗率、因AEs退出試驗率方面二者差異無統(tǒng)計學意義。1篇文獻根據(jù)療程不同進行了亞組分析，結(jié)果顯示在TDI評分增加、SGRQ評分降低指標方面，治療12周的UMEC/VIL組優(yōu)于單方制劑組（GRADE評級為中級證據(jù)質(zhì)量），但治療24周時二者差異無統(tǒng)計學意義（GRADE評級為低-中級證據(jù)質(zhì)量）[14]。結(jié)果見表4。

2.4.3 UMEC/VIL對比LABA/ICS

4篇文獻對比了UMEC/VIL（62.5/25 μg）與FP/SAL （250/50 μg 或 500/50 μg），結(jié)果顯示在FEV1谷值增加、FEV1峰值增加、0～24 h加權(quán)平均FEV1增加、救援藥物（沙丁胺醇）的使用率方面二者差異具有統(tǒng)計學意義，UMEC/VIL組更具療效優(yōu)勢。在總體退出試驗率、因療效不足退出試驗率、因AEs退出試驗率、急性加重發(fā)生率、TDI評分增加、SGRQ評分降低、AEs發(fā)生率、SAEs發(fā)生率、SCVEs發(fā)生率、全因死亡率、肺炎發(fā)生率方面二者差異無統(tǒng)計學意義[3，11，13-14]。結(jié)果見表4。

3 討論

近年來，國內(nèi)外開展系統(tǒng)評價研究日益深入，雖然給臨床帶來了豐富的證據(jù)資源，但由于研究數(shù)量較多，且研究質(zhì)量參差不齊、報道可能不盡完善，因此臨床使用起來比較費時、費力。系統(tǒng)評價再評價研究作為循證醫(yī)學發(fā)展中的一種綜合研究方法和評價體系，可使證據(jù)進一步提升和集中。本研究正是針對COPD臨床治療時發(fā)現(xiàn)藥物遴選證據(jù)不清晰的問題，而開展的系統(tǒng)評價再評價，并選取了臨床使用量逐漸增加的治療COPD穩(wěn)定期的新型藥物——UMEC/VIL吸入粉霧劑作為研究目標。UMEC/VIL是新型LABA/LAMA聯(lián)合制劑中具有一定代表性的藥物，與同類的噻托溴銨奧達特羅相比，治療8周時在 FEV1谷值增加方面顯示更具優(yōu)勢[15];而與噻托溴銨茚達特羅、格隆溴銨茚達特羅相比，UMEC/VIL在治療COPD 患者的安全性和耐受性方面均具有非劣性[16-17]。

本研究對UMEC/VIL治療COPD的系統(tǒng)評價進行再評價，方法學質(zhì)量的評價主要包括方法學質(zhì)量、報告質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量，分別采用 AMSTAR 2量表、PRISMA聲明、GRADE評價系統(tǒng)等評價量表。采用 AMSTAR 2評價工具從偏倚風險進行方法學質(zhì)量評價，結(jié)果50%的納入研究存在偏倚風險的可能性較大。在報告完整性上，本文利用PRISMA聲明進行評估，結(jié)果顯示納入研究報告均相對完全。GRADE評價系統(tǒng)是基于結(jié)局指標進行的證據(jù)質(zhì)量評價，本研究基于以往研究[18]對評價標準進行了自定義，特別對于研究的不一致性、不精確性、效應(yīng)量大的標準進行了細化和明確，結(jié)果顯示60%以上的結(jié)局指標為中/高等證據(jù)質(zhì)量。造成證據(jù)質(zhì)量下降的主要的原因來自于納入研究未進行注冊、未進行或未報道發(fā)表偏倚結(jié)果、未進行或未報道亞組分析或敏感性分析、未報道部分研究的統(tǒng)計量置信區(qū)間或異質(zhì)性檢驗結(jié)果、合并統(tǒng)計量存在較大統(tǒng)計學異質(zhì)性、用于合并分析的研究數(shù)量較少等。從不同的評價體系出發(fā)，系統(tǒng)評價研究的方法學、證據(jù)質(zhì)量、報告質(zhì)量的評價結(jié)果存在一定差異，這也提示在今后的研究中，對證據(jù)的評價應(yīng)從不同角度和采用不同評價體系同時開展。

在療效評價中，本研究從有效性評價展開，并給出了各評價結(jié)果的證據(jù)強度。但納入部分研究未明確疾病嚴重程度[4，13]，或未明確患者年齡[3，12-13]，或未排除基礎(chǔ)疾病[4]，可能存在一定的臨床異質(zhì)性。此外，本研究僅納入了中英文研究，且由于方法學及結(jié)果表達較復雜，本研究未納入UMEC/VIL與其他吸入制劑比較的網(wǎng)狀Meta分析研究，因此可能存在一定局限性。同時，經(jīng)過檢索及篩選，并未檢索到UMEC/VIL與其他LABA/LAMA聯(lián)合吸入制劑比較的系統(tǒng)評價，提示在今后可開展該方面研究，為臨床治療方案的制訂提供更全面的證據(jù)支持。

綜上，UMEC/VIL治療COPD能明顯改善患者肺功能、癥狀及生活質(zhì)量，并且具有較好的安全性。與其他單方支氣管擴張劑比較，UMEC/VIL在改善肺功能、癥狀及生活質(zhì)量方面顯示出更佳療效，同時在不良反應(yīng)、急性加重發(fā)生率、全因死亡率等負性事件發(fā)生上不劣于對照組;與FP/SAL比較，UMEC/VIL能更好地改善肺功能，但在其他方面二者相似。

（聲明：本研究報告無利益沖突）

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（收稿日期：2021-06-27 修回日期：2021-11-13）

（編輯：劉明偉）