邵黎明，孫成建，徐銳，王彥華，劉國平，趙曉龍，張照龍

青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003；*通信作者 徐銳 xray3236＠126.com

醫(yī)源性損傷及腹部外傷可導(dǎo)致腎動脈假性動脈瘤。假性動脈瘤壁薄弱，破裂出血風(fēng)險高。目前經(jīng)導(dǎo)管腎動脈超選擇性栓塞是一線止血治療方案[1-4]。傳統(tǒng)的栓塞材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒等固體栓塞材料。液體栓塞劑α-氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）膠的臨床應(yīng)用報道較少[3-5]。本研究擬探討NBCA膠栓塞治療腎假性動脈瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2019年11月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的采用NBCA膠栓塞治療腎假性動脈瘤患者21例，其中行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)15例、經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)5例、腹部外傷1例；男14例、女7例，年齡21～59歲，中位年齡為32歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎動脈造影示假性動脈瘤，可合并造影劑外溢；②以NBCA膠栓塞為主，可聯(lián)合使用彈簧圈栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影未發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤；②合并其他原因?qū)е履I出血。所有患者臨床均表現(xiàn)為血尿或引流管引流出血性液體和貧血，且均經(jīng)內(nèi)科保守治療后止血無效。19例伴有患側(cè)腰痛，心電監(jiān)護均提示血壓降低、心率加快。本組醫(yī)源性腎假性動脈瘤出血發(fā)生于術(shù)后1～27 d，中位時間為術(shù)后9 d。15例存在凝血功能障礙。患者或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者采用局部麻醉，常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺置鞘。首先使用豬尾導(dǎo)管于腹主動脈造影，對患側(cè)腎臟供血動脈進行初步評估。采用Cobra導(dǎo)管于腎動脈主干造影，明確出血動脈分支。微導(dǎo)管超選擇性插管，再次明確出血動脈。術(shù)中關(guān)注外科術(shù)區(qū)或外傷部位的動脈造影情況，以免遺漏較小的假性動脈瘤。術(shù)中所見出血征象包括假性動脈瘤或合并對比劑外溢。栓塞前需用5%葡萄糖溶液充分填充微導(dǎo)管內(nèi)腔。術(shù)中根據(jù)血流速度、血管管徑等，按照1∶3或1∶4設(shè)定NBCA膠-碘化油比例。透視下緩慢推注栓塞劑。瘤體及載瘤動脈完全栓塞后迅速撤出微導(dǎo)管。術(shù)后即刻造影以明確栓塞效果。圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測生命體征，給予補液、輸血等支持治療，注意尿顏色變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和腎動能。

1.3 臨床療效評價 技術(shù)成功定義為瘤體及載瘤動脈完全栓塞，出血征象消失。臨床成功定義為術(shù)后癥狀逐漸消失，生命體征及血紅蛋白趨于穩(wěn)定，隨訪期間無再出血發(fā)生。栓塞相關(guān)并發(fā)癥包括粘管、腎功能損傷、腎膿腫、非靶器官栓塞等。所有患者術(shù)后至少隨訪3個月，監(jiān)測有無再出血發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果及栓塞治療 本組21例患者發(fā)現(xiàn)腎動脈假性動脈瘤21枚，其中10枚伴有對比劑外溢，均成功進行超選擇性插管并栓塞，技術(shù)成功率為100%。單獨使用NBCA膠栓塞治療19例（圖1），聯(lián)合使用NBCA膠及彈簧圈栓塞治療2例（圖2）。所有患者均接受1次栓塞治療。

圖1 男，72歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后7 d血尿，NBCA膠栓塞。右腎動脈造影可見后段葉間動脈分支不規(guī)則假性動脈瘤（A）；微導(dǎo)管超選到位（箭，B）；栓塞術(shù)后即刻造影達(dá)到完全栓塞（C）

圖2 女，32歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后3 d血尿，NBCA膠聯(lián)合彈簧圈栓塞。左腎動脈造影可見后段葉間動脈分支假性動脈瘤并對比劑外溢（A）；栓塞術(shù)后即刻造影達(dá)到完全栓塞，后段動脈主干通暢（B）

2.2 栓塞療效及隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后血尿癥狀逐漸消失，血紅蛋白水平逐漸回升，無再出血事件發(fā)生，臨床止血成功率達(dá)100%。栓塞過程中無異位栓塞發(fā)生，未發(fā)生粘管事件。所有患者均獲得隨訪，隨訪期間無腎膿腫、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無再出血發(fā)生，栓塞前后腎功能無明顯變化。

3 討論

腎假性動脈瘤是由于血管壁損傷形成與動脈腔相通的血腫，由纖維組織等包裹，不具有完整的血管壁結(jié)構(gòu)[1-4]。本組患者中，醫(yī)源性損傷是主要原因（20/21，95.2%），與文獻(xiàn)報道相符[6-7]。

關(guān)于腎動脈出血的最佳栓塞材料目前尚無統(tǒng)一意見，常用材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒等，且以彈簧圈為主[3]。但上述材料存在以下缺陷：通過減慢血流、形成血栓達(dá)到止血目的，需要依靠患者自身凝血機制發(fā)揮作用；對于血管迂曲、管徑小的動脈出血，微導(dǎo)管無法超選到位，彈簧圈輸送困難；聚乙烯醇顆粒顯影性差，難以精確栓塞，單獨使用術(shù)后復(fù)發(fā)率高[8-11]。腎動脈為終末動脈，假性動脈瘤多位于3～4級分支，分支管徑較細(xì)，彈簧圈輸送成袢困難，有時無法達(dá)到完全栓塞。既往有栓塞治療彈簧圈移位至集合系統(tǒng)的報道[12]。Onyx膠是一種非黏附性液體栓塞劑，已應(yīng)用于栓塞治療外周動脈性出血[13]。Onyx膠具有低黏附性、操控性強、無需術(shù)中臨時配置等優(yōu)點，但價格高于NBCA膠[13-14]。

NBCA膠是一種永久性液體栓塞劑。既往多項研究報道使用NBCA膠成功栓塞治療腎動脈出血[9-10]。Contegiacomo等[6]報道使用NBCA膠栓塞治療24例醫(yī)源性腎出血，技術(shù)成功率為100%；2例術(shù)后復(fù)發(fā)，再次栓塞治療后達(dá)到止血目的。謝坪等[10]報道NBCA栓塞治療腎動脈出血23例，技術(shù)成功率與止血成功率均達(dá)到100%，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本組15例患者存在凝血功能障礙，單獨使用NBCA膠19例，2例聯(lián)合使用彈簧圈，技術(shù)成功率及止血成功率均為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)，獲得了滿意的治療效果，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符。NBCA膠具有以下優(yōu)勢：與血液接觸3～5 s即發(fā)生聚合，達(dá)到永久性栓塞，不依賴患者的凝血功能；微導(dǎo)管無法到位時可利用液態(tài)流動性特點，達(dá)到靶血管栓塞；可同時栓塞假性動脈瘤的流出道、瘤頸瘤腔和流入道。

NBCA膠黏附性強、聚合快，但存在粘管、反流等風(fēng)險[6]。Contegiacomo等[6]報道1例術(shù)中發(fā)生NBCA膠反流至段動脈，通過球囊壓迫恢復(fù)管腔血流，未導(dǎo)致大范圍腎梗死和腎功能損傷。本組患者未發(fā)生粘管、反流、異位栓塞并發(fā)癥。2例患者微導(dǎo)管在超選進入假性動脈瘤的載瘤動脈分支困難。為了完全栓塞假性動脈瘤且保持鄰近主干動脈通暢，使用NBCA膠聯(lián)合彈簧圈栓塞。首先在假性動脈瘤的近端使用彈簧圈疏松栓塞，然后微導(dǎo)管越過彈簧圈，應(yīng)用NBCA膠完全栓塞出血點。建議按照超選擇插管原則，盡可能選至出血點；嚴(yán)格使用葡萄糖溶液沖洗；根據(jù)血流速度、血管直徑調(diào)控NBCA膠-碘化油比例及注射速度，避免過快或過慢，注射過快可能發(fā)生反流，過慢可能出現(xiàn)微導(dǎo)管不易撤出問題。NBCA膠栓塞治療前后血肌酐水平無明顯差異[6,10]。本組患者隨訪顯示，術(shù)后腎功能未發(fā)生明顯異常，與超選擇栓塞、盡可能保護正常腎組織供血相關(guān)，NBCA膠應(yīng)用于腎動脈栓塞具有一定的安全性。