楊建峰，黃亞男，張雅萍，羅周燁，魏建國

1.紹興市人民醫(yī)院放射科，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院病理科，浙江 紹興 312000；*通信作者 楊建峰 yjfnjy2002＠126.com

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，約2/3會發(fā)生肝臟轉移[1]。18F-FDG PET/CT融合CT掃描和PET顯像半定量檢測病灶葡萄糖攝取，在明確結直腸癌肝轉移、評估疾病分期、指導治療方面具有重要意義[2]。惡性腫瘤葡萄糖代謝旺盛，注射FDG后一定時間內病灶對FDG攝取會持續(xù)增高[3]。組織器官或病灶FDG攝取程度常用標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）表示，其中最大標準化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）是最常用的參數(shù)，代表每個單位體重注射放射活性感興趣容積內FDG最大濃度[3]。正常肝組織本身葡萄糖生理性高代謝，PET/CT常規(guī)顯像（注射FDG后60 min）時表現(xiàn)為FDG高攝取，往往導致部分轉移瘤被掩蓋或顯示不清[3-5]，由于肝細胞內含較豐富的葡萄糖-6-磷酸酶使18F-FDG脫磷酸入血，隨時間延長肝細胞內的FDG含量逐漸降低。既往研究報道肝細胞癌等腫瘤與正常肝組織在PET/CT延遲顯像（注射FDG后120 min）的FDG攝取比值增高，并有助于鑒別診斷[2,6-7]。

本研究擬對病理確診為結直腸癌的患者在術前或術后行18F-FDG PET/CT常規(guī)全身顯像和肝臟延遲顯像，檢測肝臟結節(jié)性病灶在早期常規(guī)顯像和延遲顯像的SUVmax、SUVmax比值、滯留指數(shù)，以明確18FFDG PET/CT 延遲顯像對結直腸癌肝轉移瘤（colorectal cancer liver metastasis，CRCLM）的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年3月—2020年7月紹興市人民醫(yī)院經病理確診為結直腸癌并行全身PET/CT檢查的193例患者，其中49例行肝臟雙時相掃描，排除因肝外病變行雙期掃描13例、掃描參數(shù)設置錯誤導致SUV失真1例，最后納入35例（34例患者，其中1例3年內檢查2次）。35例中，27例肝內病灶性質經手術或穿刺獲得病理結果，無病理結果的8例經過6個月至3年影像隨訪證實病灶增大和符合轉移瘤乏血供環(huán)狀強化模式提示轉移，納入轉移組；大小、形態(tài)及強化模式無變化，提示良性病灶，納入良性組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準[2018倫審第（094）號]，獲得患者知情同意書。

1.2 檢查方法 使用128層GE PET/CT（GE Discovery 710）掃描。患者檢查前禁食，避免劇烈運動，控制血糖＜11 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 0.1 mmol/kg，60 min后掃描。掃描范圍從顱骨頂部到兩側大腿上段，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80 mAs，層厚3.75 mm，0.5 s旋轉時間，螺距0.984；FDG-PET數(shù)據在同一位置上6～7個床位（每個床位2 min）。從CT獲取的數(shù)據重建為3.75 mm層厚用于PET的衰減校正。靜脈注射18F-FDG 120 min后，按照早期掃描參數(shù)對肝臟進行延遲掃描。PET和CT圖像及融合的PET/CT圖像在GE工作站上觀察。

1.3 病灶評價 由兩組核醫(yī)學診斷醫(yī)師（每組1位初級或中級核醫(yī)學醫(yī)師和1位高級核醫(yī)學醫(yī)師）在了解每位患者病史、血液腫瘤指標結果和增強CT或MRI結果的基礎上，采用盲法分別在PET/CT早期顯像和延遲顯像圖像上尋找病灶，確定病灶后在每個病灶邊緣約1 mm內和病灶周圍正常肝組織勾畫感興趣區(qū)（ROI），大小1～3 cm2，避開肝內大血管，測量SUVmax，根據公式（1）、（2）計算病灶與周圍正常肝組織的SUVmax比值和滯留指數(shù)。病灶SUVmax=2.5作為診斷良、惡性結節(jié)的參考閾值[8]，最終結論由每組高級醫(yī)師決定。在PET/CT顯像中以患者為研究對象，任何一種成像方法有1個病灶假陰性或假陽性即認為該顯像方法漏診或誤診。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用R語言（4.0.1版）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。根據結局，通過受試者工作特征（ROC）曲線分析計算PET/CT常規(guī)顯像和延遲顯像的C指數(shù)、準確率、陽性預測值和陰性預測值，根據約登指數(shù)得到最佳敏感度、特異度和截斷值，通過Delong檢驗比較兩種顯像方法對CRCLM的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 35例患者中，經病理和6～36個月影像隨訪證實肝內單發(fā)17例、多發(fā)轉移灶8例，納入轉移組；10例證實肝內良性病灶，納入良性組，其中炎性結節(jié)2例、局灶性結節(jié)增生和再生結節(jié)5例、其他術后改變3例。兩組患者年齡、性別和病灶最大徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 結直腸癌良性組與轉移組患者一般資料比較

2.2 PET/CT常規(guī)顯像與延遲顯像的診斷效能 常規(guī)顯像誤診7例，延遲顯像誤診1例。25例肝轉移瘤中，常規(guī)顯像5例誤診為良性結節(jié)，延遲顯像1例誤診為良性結節(jié)；10例良性病灶中，常規(guī)顯像2例誤診為轉移瘤。PET/CT常規(guī)顯像和延遲顯像的C指數(shù)、敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值見表2；延遲顯像對兩組的診斷效能顯著高于常規(guī)顯像（Z=2.355，P=0.019）。

表2 PET/CT常規(guī)顯像與延遲顯像的診斷效能

2.3 兩組常規(guī)顯像與延遲顯像病灶FDG攝取參數(shù)比較 轉移組的常規(guī)顯像病灶SUVmax和SUVmax比值、延遲顯像病灶SUVmax和SUVmax比值及滯留指數(shù)均大于良性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。ROC曲線分析顯示，病灶常規(guī)顯像SUVmax和SUVmax比值、延遲顯像SUVmax和SUVmax比值、滯留指數(shù)診斷轉移組患者的曲線下面積、敏感度、特異度和閾值見圖1和表4。

表3 結直腸癌良性組與轉移組常規(guī)顯像與延遲顯像病灶FDG攝取參數(shù)比較

表4 PET/CT診斷結直腸癌肝轉移的ROC曲線參數(shù)

圖1 PET/CT參數(shù)診斷結直腸癌肝轉移的ROC曲線

2.4 兩組常規(guī)顯像與延遲顯像SUVmax參數(shù)比較 良性組常規(guī)顯像與延遲顯像SUVmax、SUVmax比值差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；轉移組常規(guī)顯像與延遲顯像SUVmax差異無統(tǒng)計學意義（P=0.148），SUVmax比值差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005），見表5及圖2。

圖2 男，54歲，結腸癌術后2年，肝左葉轉移瘤。A.PET/CT常規(guī)顯像融合圖像示肝左葉似見3枚小結節(jié)狀FDG攝取增高灶（箭），SUVmax=3.1；B.延遲顯像后肝左葉1枚高代謝結節(jié)（箭），SUVmax=3.5

表5 結直腸癌良性組和轉移組常規(guī)顯像與延遲顯像SUVmax參數(shù)比較[M（Q1，Q3）]

3 討論

PET/CT兼具CT高空間分辨率和PET功能成像的優(yōu)勢，在惡性腫瘤的診斷、分期、療效和預后評價方面發(fā)揮重要作用。

18F-FDG是最常用的PET/CT顯像劑，是葡萄糖的同分異構體，經己糖激酶磷酸化后生成18F-FDG-PO4，不再參與糖原合成和糖酵解而滯留于細胞內[7-8]。肝細胞膜上有豐富的葡萄糖轉運蛋白，18F-FDG經葡萄糖轉運蛋白進入細胞質，并經葡萄糖-6-磷酸酶轉運蛋白-1進入內質網，使正常肝組織的FDG攝取本底較高，在肝臟FDG高攝取的背景下部分肝內病灶易被掩蓋，經過一段時間后，在內質網的18F-FDG-PO4經葡萄糖-6-磷酸酶脫磷酸，由葡萄糖-6-磷酸酶轉運蛋白-2轉運至胞質，再經葡萄糖轉運蛋白排出肝細胞[9]，當脫磷酸作用強于磷酸化時，正常肝內FDG含量減低有助于顯示肝內高代謝病灶。

除少部分高分化的肝細胞癌外，肝臟惡性腫瘤的SUVmax與代謝因子（缺血缺氧因子-1α，丙酮酸激酶同工酶-2，葡萄糖轉運蛋白-1）表達及腫瘤細胞增殖相關[10-11]，同時惡性腫瘤缺乏葡萄糖-6-磷酸酶導致18F-FDG-PO4清除率較低[6-7]，因此一定時間內惡性腫瘤的FDG攝取值常逐漸增高。肝內再生結節(jié)或炎性肉芽腫等良性病灶內葡萄糖轉運蛋白-1表達相對較低，18F-FDG攝取相對較低，而葡萄糖-6-磷酸酶含量較高導致18F-FDG-PO4清除相對較快。

CRCLM是一種高度惡性腫瘤，其常規(guī)顯像和延遲顯像的SUVmax、SUVmax比值和滯留指數(shù)均高于肝內良性病灶；ROC曲線分析顯示，在診斷CRCLM方面，延遲顯像和常規(guī)顯像的SUVmax、SUVmax比值、滯留指數(shù)均具有較高的敏感度和特異度，其中延遲顯像SUVmax比值的曲線下面積達0.92。此外本研究發(fā)現(xiàn)，CRCLM的SUVmax值在延遲顯像期與常規(guī)顯像無明顯差異，但SUVmax比值在延遲顯像期較常規(guī)顯像期顯著增高，反映了轉移瘤延遲顯像后FDG代謝活性增高有限，而正常肝組織在延遲期FDG代謝活性減低是SUVmax比值增高的主要原因。Lee等[4]報道延遲期SUVmax比值增高是由CRCLM的FDG攝取進一步升高所致，但無論何種原因導致延遲期的SUVmax比值增高，均證實PET/CT延遲顯像對CRCLM的診斷與鑒別診斷效能優(yōu)于常規(guī)顯像。

對于結直腸癌，常規(guī)顯像肝臟可能會有部分轉移灶未顯示或因為顯示不清未能確認病灶或誤診為良性結節(jié)，延遲顯像較常規(guī)單期顯像能提高CRCLM的診斷效能，鑒于延遲期正常肝細胞FDG代謝活性減低是SUVmax比值增高的主要原因，建議使用延遲顯像的SUVmax比值檢查和評價CRCLM。

本研究的局限性：①由于部分病例肝臟結節(jié)體積小或影像表現(xiàn)不典型，CT和（或）MRI檢查無法確定或排除CRCLM肝轉移而行PET/CT檢查，同時本研究以病例為研究對象而非以病灶為研究對象，導致樣本量相對較小，以病例為研究對象既往也有相關文獻[12]報道。②臨床實踐中PET/CT提示肝臟良性病灶后，患者失去隨訪意愿，導致失訪率相對較高，造成良性組病例較轉移組少。