蔡心連 黃月麗 鐘毅 劉愛群

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院內鏡中心

食管癌和胃癌是常見的上消化道癌，2020年全球常見癌癥中胃癌居第5位，在癌癥相關死亡中居第4位[1]。既往研究表明，內鏡篩查可降低消化道癌死亡相關風險[2]，早期發(fā)現、早期診斷、早期治療能改善患者預后，延長生存期。但大部分上消化道腫瘤患者明確診斷時已處于晚期階段，預后差，5年生存率低。消化道早癌通過內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等內鏡治療可提高5年生存率[3]。因此，提高上消化道癌的早診率尤為重要。我國農村上消化道癌早診早治項目自2005年啟動以來，從最初的早診早治到現階段的機會性篩查，均取得了一定成績[4]。上消化道癌機會性篩查是將日常的醫(yī)療服務與目標疾?。ㄊ彻馨?、胃癌）患者的篩查與早診早治結合起來，在患者就醫(yī)和體檢過程中進行目標疾病篩查及早診早治的一種疾病篩查方式。2019年7月，廣西在21家醫(yī)療機構開展上消化道癌機會性篩查工作，本研究通過回顧性分析上消化道癌機會性篩查數據，為廣西上消化道早癌診治工作提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年度（2019年7月1日—2020年6月30日）廣西19家機構上消化道癌機會性篩查數據，篩查人群來自包括基層/社區(qū)、體檢機構、醫(yī)院等。本研究根據上消化道癌機會性篩查規(guī)范，將年齡≥40歲確定為機會性篩查對象。納入標準及排除標準參照上消化道癌機會性篩查及早診早治技術方案（2019年版）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，接受內鏡檢查前所有納入的受檢者均由專人逐一說明篩查相關情況，并在自愿的原則下簽署上消化道癌機會性篩查知情同意書。

1.2 評價指標

主要評價指標包括活檢率、腫瘤性病變檢出率、食管癌早診率、胃癌早診率。其中食管活檢率=（完成食管活檢人數/總活檢人數）×100%。胃活檢率=（完成胃活檢人數/總活檢人數）×100%。食管腫瘤性病變檢出率=（食管腫瘤性病變人數/實際篩查人數）×100%。胃腫瘤性病變檢出率=（胃腫瘤性病變人數/實際篩查人數）×100%。食管癌早診率=[（早期食管癌人數+食管高級別上皮內瘤變人數）/食管高級別上皮內瘤變及其以上病變人數]×100%。胃癌早診率=[（早期胃癌人數+胃高級別上皮內瘤變人數）/胃高級別上皮內瘤變及其以上病變人數]×100%。

1.3 篩查過程

1.3.1 內鏡檢查過程 所有符合納入標準且簽署上消化道癌機會性篩查的受檢者，在內鏡檢查前6 h禁食、禁水，檢查前20 min口服去泡劑及去黏液劑（如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等）去除上消化道內黏液與氣泡。根據患者情況選擇普通胃鏡或無痛胃鏡，在白光內鏡模式下大致觀察整個上消化道，發(fā)現黏膜粗糙、發(fā)紅、發(fā)白的區(qū)域行活檢術，或行電子染色內鏡和（或）色素內鏡進一步明確病變性質，以便行靶向活檢。檢查完畢，盡可能吸凈患者胃腔內的水，以免引起誤吸或嗆咳?；顧z組織用10%福爾馬林液固定，送病理科進行組織病理學檢查。

1.3.2 早期胃癌內鏡下分型 根據巴黎分型[5-6]，早期胃癌即type-0型胃癌，根據病變的形態(tài)特征分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內鏡中表現為形態(tài)隆起高于其周圍黏膜，手術標本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍（＞2.5 mm）；此型又可分為有蒂和無蒂兩類，以0-Ⅰp及0-Ⅰs表示。非息肉狀病變可分為平坦型（0-Ⅱ）和凹陷型（0-Ⅲ）兩大類，0-Ⅱ型根據病變與周圍黏膜的高低差異進一步分為0-Ⅱa（淺表隆起型）、0-Ⅱb（淺表平坦型）、0-Ⅱc（淺表凹陷型）。此外，還有混合型，如0-Ⅱa+Ⅱc、0-Ⅱc+Ⅱa等。

1.3.3 早期胃癌內鏡下表現 根據內鏡下觀察，一般早期胃癌多為隆起型與凹陷型。隆起型早期胃癌（0-Ⅰ型、0-Ⅱa型）內鏡下表現：表面黏膜充血、發(fā)紅、粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀改變。凹陷型早期胃癌（0-Ⅱc型、0-Ⅲ型）內鏡下表現：病變凹陷面內黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結構消失，呈顆粒狀或結節(jié)狀表現，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結構，凹陷表面黏膜可表現為充血、發(fā)紅，亦可表現為黏膜褪色，或者紅白相間，偶有出血；病變部位僵硬，伸展性較差。病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶蝕樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。早期胃癌內鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）及放大觀察主要應用 VS 分類[7]，微血管結構（microvascular pattern，MV）、微表面結構（microsurface pattern，MS）。此外，約97%早期胃癌有以下表現，即邊界存在伴不規(guī)則（或缺失）的微表面結構或微血管結構，也應考慮早期胃癌[7]。

1.4 病理檢查活檢細則

在食管、胃黏膜中若發(fā)現陽性或可疑病灶，則在相應區(qū)域分別取活檢，活檢塊數視病灶大小及多少而定；經白光內鏡仔細觀察和（或）電子染色內鏡、色素內鏡檢查后仍未發(fā)現任何可疑病灶，則不取活檢；內鏡下高度可疑癌前病變或早期胃癌患者，需定期胃鏡隨診。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 22.0軟件進行數據分析。年齡采用均數±標準差表示，進一步將年齡分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～歲等5個組。腫瘤性病變檢出率及早診率在性別、年齡分組之間的比較用χ2檢驗；腫瘤性病變檢出率與年齡的相關性采用線性趨勢性檢驗，因本研究80～歲組受檢者人數偏少，不具有代表性，因此趨勢分析中未納入80～歲組。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入對象的基本特征

2019年度共10 357例受檢者被納入上消化道癌機會性篩查中，其中男性4 834例，女性5 523例；共5 897例（男性2 766例，女性3 131例）進行活檢，其中食管、賁門和胃的活檢率分別為14.96%（882/5 897），3.02%（178/5 897）和91.44%（5 392/5 897），見表1。

表1 上消化道癌機會性篩查對象的基本特征Tab.1 Basic characteristics of opportunistic screening subjects for upper gastrointestinal cancer

2.2 分性別腫瘤性病變檢出率及早診率

共檢出食管腫瘤性病變126例（1.22%），早期癌37例（29.37%）。胃及賁門腫瘤性病變229例（2.21%），胃及賁門早期癌共70例（30.57%），其中胃腫瘤性病變210例（2.03%），早期癌66例（31.43%）；賁門腫瘤性病變19例（0.18%），早期癌4例（21.05%）。

男性食管腫瘤性病變的檢出率高于女性（2.19%vs0.36%，χ2=71.887，P＜0.001）。男性食管癌早診率為27.36%，女性為40.00%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.296，P=0.255）。男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率高于女性（3.04%vs1.48%，χ2=28.875，P＜0.001）。男性胃癌早診率為30.61%，女性為30.49%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＜0.001，P=0.984）。見表2。

表2 男性和女性的腫瘤性病變檢出率及早診率比較Tab.2 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions between males and females

2.3 分年齡腫瘤性病變檢出率及早診率

在食管病變中，不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.145，P＜0.001），但早診率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.937，P=0.278）。在胃（包括賁門）病變中，不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=80.288，P＜0.001），但早診率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.662，P=0.798）。趨勢性檢驗分析顯示，在80歲之前，食管、胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率均隨年齡上升而上升（χ2=46.716，P＜0.001；χ2=51.989，P＜0.001）。見表3。

表3 不同年齡組之間腫瘤性病變檢出率及早診率之間的比較Tab.3 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions among different age groups

3 討論

上消化道癌嚴重影響著人民的生命健康安全。為不斷提高我國上消化道癌的早診早治率，目前我國已將上消化道癌篩查工作從早診早治過渡到機會性篩查。2019年，廣西設立了21家上消化道癌機會性篩查機構，本研究回顧性分析2019年度19家機構上消化道癌機會性篩查數據，其中5 897例完成了上消化道癌機會性篩查并行活檢，食管腫瘤性病檢出率為1.22%，早診率為29.37%；胃（包括賁門）腫瘤性病變檢出率為2.21%，早診率為30.57%。

本研究通過不同性別之間的比較，發(fā)現男性食管腫瘤性病變檢出率高于女性（2.19%vs0.36%），這在一定程度上反映了廣西地區(qū)男性食管癌發(fā)病率高于女性。此外，相對數據來看女性食管癌早診率亦高于男性（40.00%vs27.36%），雖然差異無統(tǒng)計學意義。目前食管癌早診率呈現男女差異性，女性高于男性，在接下來的篩查工作中應加強對男性人群的宣教。通過不同年齡分組之間的比較，本研究發(fā)現在食管病變中，80歲之前腫瘤性病變的檢出率隨著年齡的遞增逐漸遞增，這與我國上消化道癌篩查數據相一致[8-9]。本研究分析發(fā)現70～79歲組的食管腫瘤性病變檢出率最高（3.08%），80～歲組出率略低于70～79歲組，這可能與80～歲組篩查人數偏少，代表性不足，數據存在偏倚有關，在接下來的篩查工作，本課題組將收集跨年度篩查數據，擴大樣本量進一步驗證。

本研究早期胃癌檢出率高于遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院內鏡中心的早期胃癌檢出率[10]，但早診率低于河南省胃癌早診率（75.53%）[11]，可能與本研究數據來自于機會性篩查研究有關，且消化道腫瘤的早期癥狀隱匿，大部分患者診時已處于晚期，在一定程度上影響了早診率。通過不同性別之間的比較，本研究發(fā)現，男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率高于女性（3.04%vs1.48%），在一定程度上反映了廣西地區(qū)男性胃（包括賁門）癌發(fā)病率高于女性，可能與男性在吸煙、飲酒等不良生活習慣中占比例較高有關[12]。在胃（包括賁門）癌早診率方面，男性胃癌早診率與女性胃癌早診率相當（30.61%vs30.49%），這在一定程度上反應了我區(qū)男性、女性對于胃癌防范的健康意識基本一致。本研究發(fā)現胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率隨年齡遞增而遞增，且在性別上存在差異，男性大于女性，因此建議年齡≥40歲的人群定期行胃食管鏡檢查，尤其是男性。

胃食管鏡檢查是上消化道癌篩查的常用手段。在篩查過程中存在的困難與不足，主要表現在人們主動參與篩查的意識不高，對免費篩查政策不知情等。大多數人因為明顯的消化道癥狀就診時已為晚期，這可能與人們對胃食管鏡檢查缺乏感性的認識，從而導致了恐懼心理，在接下來的篩查工作中應加強胃食管鏡檢查過程及存在的相關風險科普，宣傳篩查的必要性及免費篩查政策，以消除人們對篩查的恐懼心理。

本研究是基于國家癌癥中心上消化道癌機會性篩查及早診早治技術方案，在廣西地區(qū)開展的一個的多中心研究，樣本量大，代表性充分，可信度高。但也存在一定的局限性：本研究為回顧性研究，不可避免存在回顧性偏倚。在接下來的機會性篩查工作中，需繼續(xù)加大上消化道癌機會性篩查的力度，擴大機會性篩查的影響力，努力提高全民的防癌意識，特別是男性的防癌意識。