孫振陽， 芮清峰

急性下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)可致肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)和血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響患者生活質(zhì)量[1-3]。導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是目前治療急性DVT的首選方法[4-6]。傳統(tǒng)CDT入路包括大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、頸靜脈等，因血管變異、體位限制及逆行對瓣膜造成損傷等缺點，其在臨床中的應(yīng)用受到一定限制[7-10]。本研究單位于2019年1月至2020年3月采用經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路行CDT治療急性下肢DVT患者，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇阜陽市第二人民醫(yī)院2019年1月至2020年3月擬行脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者43例(發(fā)病在1周以內(nèi))。其中男27例，女16例；年齡22～68(40.12±3.18)歲。病程24 h～7 d，平均(3.12±1.87)d。共43條肢體，左下肢40條，右下肢3條。有長期臥床、外傷及手術(shù)病史12例，無明顯誘因31例。患者主要以下肢腫脹、疼痛不適為主要表現(xiàn)，術(shù)前均行下肢靜脈彩超檢查，中央型8例，混合型35例。患者一般健康狀況良好，預(yù)期壽命>1年。排除有溶栓、抗凝禁忌者和晚期腫瘤患者。

1.2治療方法 (1)順行下肢靜脈造影及濾器置入：經(jīng)患肢足背靜脈造影，了解下肢血栓部位、分型、分期，以及脛前靜脈位置、管徑大小、有無血栓等。明確為急性期血栓后，經(jīng)健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入可回收Aegisy濾器。(2)經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈置管：患肢小腿以下常規(guī)消毒鋪巾，按順行造影顯示脛前靜脈位置，于擬穿刺部位行局麻，使用Terumo 5F穿刺針，與皮膚平面成30°～45°按靜脈走行方向順行進(jìn)針。采用Seldinger技術(shù)穿刺，有回血后及時置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲順利進(jìn)入后置入動脈鞘。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，根據(jù)血栓部位，置入不同長度側(cè)孔的Unifuse溶栓導(dǎo)管。見圖1～3。(3)溶栓、抗凝治療：術(shù)后予0.9%生理鹽水+尿激酶20萬U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入，6 h/次。低分子量肝素鈣4 000 U，皮下注射，1次/12 h，3～5 d后加用華法林，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)穩(wěn)定在2～3時停用低分子量肝素鈣。每48～72 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影檢查，視血栓溶解情況調(diào)整溶栓管位置，及時監(jiān)測纖維蛋白原以及INR。存在Cockett綜合征者，行髂靜脈球囊擴(kuò)張和(或)支架置入，可直接更換大鞘，通過脛前靜脈入路處理，無需再次穿刺。導(dǎo)管及血管鞘拔除后，穿刺點以紗布塊壓迫，外以彈力繃帶包扎24 h。

圖1 脛前靜脈穿刺體表位置圖

圖2 合并脛前靜脈血栓穿刺造影圖中央型血栓，脛前靜脈通暢

圖3 殘留造影劑引導(dǎo)下穿刺圖

1.3觀察指標(biāo) (1)健患肢周徑差：于溶栓治療前后分別測量健患肢髕骨上、下緣15 cm處大、小腿周徑，計算健患肢周徑差。(2)靜脈通暢率[11]：于溶栓前后行下肢靜脈造影檢查(德國西門子Artis zee Ⅲ ceiling)，評估靜脈通暢率。方法如下：將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺近端靜脈、股淺遠(yuǎn)端靜脈和腘靜脈進(jìn)行評分。按照靜脈通暢程度分別評分為0分(完全通暢)、1分(部分通暢)和2分(完全阻塞)。靜脈通暢率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。

1.4隨訪 術(shù)后隨訪時間3～12個月。囑患者出院后口服華法林3～12個月。門診監(jiān)測INR，維持INR在2～3，囑患者在患肢長期穿彈力襪，并定期隨訪彩超或行下肢靜脈造影檢查。

2 結(jié)果

2.1置管結(jié)果 本組經(jīng)脛前靜脈入路置管成功39例(90.70%)，有4例(9.30%)置管失敗，改用經(jīng)小隱靜脈入路。

2.2經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 39例患者術(shù)后穿刺部位無出血并發(fā)癥，輕度疼痛5例，麻木不適3例，隨訪癥狀消失。溶栓過程中1例血尿，2例牙齦出血，停藥后癥狀消失，無顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者髂總靜脈病變及處理情況 本組髂總靜脈狹窄>50%或閉塞者12例，直接經(jīng)脛前靜脈入路，2例單純行髂靜脈球囊擴(kuò)張，10例一期置入髂靜脈支架，術(shù)后造影髂靜脈通暢性良好。

2.4經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT的臨床療效 39例患者臨床癥狀明顯緩解，健患側(cè)下肢周徑差顯著減小(P<0.05)。見表1。治療后患者靜脈通暢評分為(3.29±0.91)分，較治療前的(8.47±1.09)分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.475，P=0.000)。平均靜脈通暢率為(57.24±11.57)%。

表1 39例經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT前后健患側(cè)下肢周徑差比較

2.539例經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者的隨訪情況 按囑接受隨訪者32例(82.05%)，隨訪時間3～12個月。在末次隨訪，23例患者完全恢復(fù)正常，9例有活動后肢體輕度腫脹。下肢靜脈順行造影檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈瓣膜保留1對以上有27例，瓣膜保存率達(dá)84.38%(27/32)。隨訪期間無血栓復(fù)發(fā)及肺栓塞發(fā)生。

3 討論

3.1CDT始于20世紀(jì)90年代中后期，是目前治療DVT的首選方法。該法血栓清除率高，高濃度的溶栓藥物可直接作用于血栓部位，提高了藥物效力，減少了藥物劑量，且嚴(yán)重出血并發(fā)癥明顯減少[12-14]。CDT治療能有效保護(hù)靜脈瓣膜和小腿肌肉泵的結(jié)構(gòu)和功能，減少了PTS的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量[2-3，15]。

3.2傳統(tǒng)的CDT入路包括大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、頸靜脈等，以經(jīng)患側(cè)腘靜脈、小隱靜脈入路較為常用，各種入路均有其優(yōu)缺點及并發(fā)癥[7-8，10]。本組研究共納入43例患者，脛前靜脈穿刺置管成功率為90.70%，4例置管失敗主要因脛前靜脈過于纖細(xì)，與穿刺技術(shù)關(guān)系不大。患者術(shù)后下肢脹痛癥狀明顯緩解，臨床效果滿意，隨訪期間無血栓復(fù)發(fā)及肺栓塞發(fā)生。經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路具有以下優(yōu)點[15-17]：(1)手術(shù)過程患者只需仰臥位即可完成，無需由仰臥位變?yōu)楦┡P位，患肢踝關(guān)節(jié)部位無需過度內(nèi)旋、外翻，操作簡化。(2)脛前靜脈一般于小腿膝關(guān)節(jié)以下匯入腘靜脈，對于混合型血栓患者，術(shù)后可外撤溶栓導(dǎo)管，對小腿以下深靜脈進(jìn)行溶栓治療。(3)動脈鞘及溶栓導(dǎo)管容易固定，不易滑脫，穿刺部位不靠近關(guān)節(jié)，術(shù)后患者可適度活動。(4)無需做切口，穿刺創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，拔管后局部壓迫24 h即可，局部感染、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，肢體遠(yuǎn)端血運不受影響。(5)順行入路，減少不必要的機(jī)械性損傷，對保護(hù)深靜脈瓣膜有重要意義，本組瓣膜保存率達(dá)84.38%。(6)對于合并脛前靜脈血栓患者，只要其管徑較粗，也可取得成功。一般在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下，以殘留的造影劑為引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，通過調(diào)整C臂角度，證實穿刺針頭端進(jìn)入脛前靜脈，再嘗試跟進(jìn)導(dǎo)絲。(7)對于合并髂靜脈病變者，可直接更換大鞘進(jìn)行處理，減少股靜脈再次穿刺，提高患者術(shù)后舒適性。但其亦存在一定缺點：(1)對于一些穿刺困難患者，需反復(fù)DSA透射下操作，明顯增加了介入醫(yī)師的射線曝露量。(2)不能保證達(dá)到100%的置管成功率，主要與脛前靜脈管徑粗細(xì)有關(guān)，對于脈管過于纖細(xì)患者較難取得成功，仍需根據(jù)具體情況采用傳統(tǒng)入路。

3.3有關(guān)經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路置管溶栓的報道較少，且鑒于上述優(yōu)點，筆者建議首選該入路置管。對于如何保證置管成功率，筆者總結(jié)有如下經(jīng)驗：(1)患肢順行靜脈造影必不可少，通過患肢順行靜脈造影檢查，不僅可以了解血栓類型、分期，更有助于了解脛前靜脈走行、管徑粗細(xì)、是否合并血栓等，這對臨床醫(yī)師下一步穿刺有指導(dǎo)作用。造影后，避免患肢輸液，減少造影劑回流速度，殘存的造影劑對透射下穿刺有一定引導(dǎo)作用。(2)Terumo穿刺針約有0.5 cm針芯外漏，建議穿刺有回血時，仍多進(jìn)入少許。采用Seldinger技術(shù)，特別是對于肥胖、下肢周徑較粗的患者，有時需將整個穿刺針完全進(jìn)入，必要時拔除針芯后用手抵住外鞘，防止其滑脫。(3)一般脛前靜脈通暢患者，回血較滿意，有時因壓力大，甚至呈噴射狀，容易判斷穿刺針進(jìn)入血管。但對合并血栓患者，可能僅有輕微回血，需仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，有時需進(jìn)入導(dǎo)絲反復(fù)嘗試。(4)回血滿意亦有可能進(jìn)入夾層或不在血管真腔內(nèi)。一般回血滿意后，跟進(jìn)Terumo穿刺套件中的直頭導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)入有阻力情況下不可勉強(qiáng)進(jìn)入，建議更換J型泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試，一般調(diào)整方向后可進(jìn)入。(5)兩種導(dǎo)絲均無法進(jìn)入，回血尚可時，可行少量造影劑檢查，觀察是否在真腔及血管走行，再次嘗試。不建議反復(fù)造影檢查，局部外滲造影劑使透視下視野模糊，不利于穿刺。

綜上所述，脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT，操作簡單，護(hù)理方便，臨床效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為置管溶栓的首選入路，值得臨床推廣應(yīng)用。