王多麗，王大龍，梁蕊蕊，薛炫，王濤，尹梅

安徽省淮南朝陽醫(yī)院超聲科，淮南市 232001

甲狀腺乳頭狀癌是臨床較為常見的腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率為20%～76%，臨床資料顯示甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～10%為甲狀腺癌[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺乳頭狀癌在多普勒超聲的表現(xiàn)有較為明顯的區(qū)別，通過超聲聲像圖的特征，可以鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，結(jié)合彈性彩色多普勒超聲成像技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)硬度的探測，可以提高超聲檢查對甲狀腺腫瘤診斷的準確性[3]。本文通過分析臨床相關(guān)資料，探討甲狀腺超聲聲像圖在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月至2020年5月我院收治的45例經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者病歷資料。45例患者中，15例為單發(fā)，30例為多發(fā)，共78個結(jié)節(jié)；男性9例，女性36例；年齡范圍11～80歲，年齡(46.0±2.8)歲。

1.2 檢查方法 超聲儀為ACUSON S2000彩色多普勒超聲檢查儀，探頭的工作頻率設(shè)定為7.5～12 MHz。充分暴露患者頸前區(qū)，探頭分別掃查甲狀腺左右葉及峽部，觀察甲狀腺的位置、外形、大小形態(tài)；觀察記錄結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲、邊界、聲暈、鈣化情況。

1.3 觀察指標 在常規(guī)二維超聲檢查后，采用彩色多普勒超聲檢查并觀察病變內(nèi)部和周邊血流信號的分布以及變化。血流豐富程度用Adler分級法：0級，無血流；1級，1～2處點狀血流；2級，3～4處點狀血流或2條主要血管；3級，>2條清楚血管。良性腫瘤以0～1級為主，惡性腫瘤以2～3級為主。

二維圖像典型惡性結(jié)節(jié)特征不明顯，且懷疑惡性結(jié)節(jié)的，在常規(guī)超聲診斷的基礎(chǔ)上，增加彈性成像技術(shù)，當彈性成像在0～2分者診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，3～4分判斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較 45例患者共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)78個，術(shù)前超聲診斷甲狀腺癌結(jié)節(jié)69個，良性結(jié)節(jié)9個，誤診甲狀腺癌9個，誤診良性結(jié)節(jié)3個。超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為87.0%，特異度為66.7%。術(shù)前常規(guī)超聲診斷與術(shù)后病理符合率比較，χ2=14.739，P<0.001。

2.2 超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的分析 78個甲狀腺結(jié)節(jié)中，通過彈性成像技術(shù)，診斷甲狀腺癌結(jié)節(jié)為43個，良性結(jié)節(jié)9個，誤診甲狀腺癌4個，誤診良性結(jié)節(jié)5個，彈性超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為81.2%，特異度為74.8%。彈性成像與術(shù)后病理診斷符合率比較，χ2=11.125，P<0.001。

彈性成像圖可顯示結(jié)節(jié)的良惡性，通過彈性成像圖的評分有助于甲狀腺癌的診斷(見圖1—圖4)。

圖1 甲狀腺右葉中上部有囊性結(jié)節(jié)，彈性成像評分1分

圖2 甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，彈性評分2分

圖3 甲狀腺左葉見局部纖維化和鈣化結(jié)節(jié)，有少許乳頭狀增生，彈性評分3分

圖4 甲狀腺左葉見低回聲結(jié)節(jié)，彈性評分4分

常規(guī)超聲與彈性成像檢查準確度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.9)。常規(guī)超聲與聯(lián)合檢查準確度相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。彈性成像與聯(lián)合檢查準確度相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同超聲檢查方式檢測結(jié)果比較

2.3 結(jié)節(jié)性質(zhì)與數(shù)目 69個惡性結(jié)節(jié)中，其中30例為雙側(cè)結(jié)節(jié)。超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為86.0%，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲縱橫比≥1(見圖5)。在兩組中的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。后經(jīng)病理證實共69個甲狀腺癌結(jié)節(jié)，全部為乳頭狀癌。

圖5 結(jié)節(jié)的縱橫比>1 圖6 結(jié)節(jié)內(nèi)的多血流信號 圖7 結(jié)節(jié)的動脈頻譜

本組甲狀腺癌單發(fā)12例(10.6%)，多發(fā)57例(89.4%)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)單發(fā)2例(33.3%)，多發(fā)7例(66.7%)。甲狀腺癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.126，P=0.723)。見表2。

2.4 超聲聲像圖特征 甲狀腺癌結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲強度、回聲均勻、微小鈣化、腫大淋巴結(jié)、Ⅲ型血流見圖5～圖7。甲狀腺乳頭狀癌多數(shù)以實性為主，內(nèi)部以低回聲或極低回聲，結(jié)節(jié)縱橫比≥1是診斷典型乳頭狀癌較具有特征性的指標之一，結(jié)節(jié)邊緣模糊，形態(tài)多不規(guī)則，周邊可見微小分葉狀結(jié)構(gòu)，部分結(jié)節(jié)周圍可見低回聲暈環(huán)繞或結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜，結(jié)節(jié)內(nèi)可見微鈣化較多，密集且成簇狀分布，頸部IV-V區(qū)異常的淋巴結(jié)。

3 討論

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與遺傳因素、激素分泌和外界碘的攝入有關(guān)[5-6]。臨床常用來檢查甲狀腺疾病的方法有：超聲、CT、磁共振和核素掃描等影像學(xué)方法，超聲檢查具有檢查方便，損傷小、經(jīng)濟、可重復(fù)性強和結(jié)果準確的特點，因此經(jīng)常用來對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別診斷[7]。通過對彈性超聲成像技術(shù)的分析，顯示彈性超聲成像診斷的靈敏度、特異度等指標均優(yōu)于常規(guī)彩色超聲，這可能是因為彩色彈性成像技術(shù)可顯示不同彈性組織在受壓時發(fā)生的形態(tài)變化，從另一個側(cè)面顯示結(jié)節(jié)的性質(zhì)[8]。因此，超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)并進行良惡性的鑒別診斷具有較好的應(yīng)用價值。

甲狀腺癌具有特征性超聲的聲像圖表現(xiàn)，根據(jù)腫瘤的類型不相同，在超聲聲像圖上會有不同的表現(xiàn)[9]。甲狀腺癌的超聲聲像圖常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界模糊、內(nèi)部回聲低且不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)常伴多發(fā)的點狀或砂礫樣鈣化、后方大多有衰減或砂礫樣鈣化時衰減明顯、一般無聲暈或者即使有且也不完整、內(nèi)部血流多、掃查頸部淋巴結(jié)常發(fā)現(xiàn)有腫大[10]。而良性結(jié)節(jié)的邊界清、形態(tài)規(guī)整、內(nèi)部回聲較均勻、一般無鈣化、如果有鈣化時常為蛋殼樣鈣化及粗大鈣化多見、周邊有完整暗暈較窄、后方回聲稍增強或囊性變時明顯增強、較完整的周邊環(huán)狀血流為主、頸部淋巴結(jié)腫大少見[11]。

微小鈣化是結(jié)節(jié)直徑在2 mm以下，若超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化，且伴有點狀或針尖樣強回聲時，高度懷疑甲狀腺癌。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血管和纖維組織增生，血流信號增強，是超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵指標[12]。

甲狀腺結(jié)節(jié)血流動力學(xué)顯示良性腫瘤血流特征分級以0級與1級為主；惡性腫瘤血流特征分級以2級與3級為主[13]。血流動力學(xué)也不能作為鑒定甲狀腺癌與良性結(jié)節(jié)的關(guān)鍵性指標[13]，必須要結(jié)合二維超聲，以提高甲狀腺癌檢查的準確性。

超聲彈性成像技術(shù)通過對組織的彈性特征進行測定。正常甲狀腺組織質(zhì)軟均勻，彈性圖上以綠色為主，惡性變后則以藍色為主，通過彈性成像圖可有效提高超聲在甲狀腺疾病中的診斷價值，提高診斷的準確率[14]。本組78個甲狀腺結(jié)節(jié)中，通過彈性成像技術(shù)，診斷甲狀腺癌結(jié)節(jié)為43個，良性結(jié)節(jié)9個，靈敏度為81.2%，特異性為74.8%。

綜上所述，在臨床進行甲狀腺疾病良惡性鑒別，當超聲聲像圖出現(xiàn)實質(zhì)性低回聲、邊界不清晰、縱橫比≥1、出現(xiàn)微小鈣化等惡性特征時，要仔細加以鑒別；結(jié)合彈性成像技術(shù)可將體現(xiàn)組織硬度，補充常規(guī)超聲不足之處，以提高甲狀腺乳頭狀癌診斷的準確率和特異性。