付文，呂向妮，張霍，張寧，段維勛

1.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室，西安 710000；2.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)

冠狀動脈旁路移植術(CABG)為治療冠心病心肌缺血患者的重要有效方法之一[1]。采用CABG術治療的患者受高齡、身體機能退化、麻醉、手術創(chuàng)傷等因素影響易發(fā)生譫妄[2]。譫妄是一種嚴重的神經(jīng)精神綜合征，主要表現(xiàn)為注意力不集中以及整體認知功能障礙[3]。但現(xiàn)階段關于>70歲人群CABG術預后譫妄的發(fā)病調查較為鮮見。本研究首次對此進行調查，探討譫妄及譫妄預后的相關危險因素，旨在為高齡患者CABG術后譫妄的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月至2020年1月空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院收治的356例年齡>70歲的CABG患者。術后發(fā)生譫妄者89例為譫妄組，其中男43例，女46例；年齡范圍71～85歲，年齡(78.5±3.2)歲；未發(fā)生譫妄者267例為無譫妄組，其中男133例，女134例；年齡范圍71～80歲，年齡(75.2±2.0)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合CABG手術指征[4]；②CABG成功完成；③年齡>70歲；④無老年癡呆、精神分裂癥、帕金森等疾??；⑤術前自主行為能力良好，無溝通交流障礙；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①凝血功能障礙者；②惡性腫瘤患者；③自身免疫性疾病患者；④嚴重感染性疾病患者；⑤既往有心胸部外科手術史者；⑥患者同時行其他心臟手術治療者。

1.3 方法

1.3.1 術后譫妄判定方法 自術后第1天開始，每日對患者進行觀察2次，時間分別為7:00—9:00、18:00—20:00，持續(xù)觀察7 d，采用重癥監(jiān)護意識模糊評估法(CAM-ICU)[5]判定是否發(fā)生譫妄，CAM-ICU包括意識狀態(tài)急性改變或反復波動、注意缺損、意識清晰度的改變、思維紊亂4個特征，特征一、二陽性，加上特征三或特征四陽性，即可診斷為譫妄。

1.3.2 術后疼痛評估方法 于術后24 h內采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估，分值范圍0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.3 疾病程度評估方法 采用急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)[7]評分判定，理論最高分71分，分值越高病情越重。

1.3.4 認知障礙評估方法 于術前1天、術后1個月采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[8]評分，總分為30分，得分越高認知能力越好。術后1個月采用MoCA評分<26分則評定為認知功能障礙(POCD)。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計各年齡段、不同性別譫妄的發(fā)病率。(2)兩組臨床資料[年齡、性別、體重指數(shù)、合并疾病、既往史(飲酒史、吸煙史、腦梗死史、心房顫動、頸動脈狹窄)、術前左心室射血分數(shù)(LVEF)、CABG術方式]、術中情況(手術持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、體外循環(huán)時間)、術后情況(機械通氣時間、術后疼痛、ICU住院時間、血紅蛋白、疾病程度、認知障礙)。有飲酒史：每日飲白酒≥100 g或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次。有吸煙史：每天抽煙≥1支，連續(xù)吸煙時間>6個月。(3)探究APACHE Ⅱ評分、LVEF與術后MoCA評分的關系。(5)探究APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄、PCOD的效能。

2 結果

2.1 各年齡段、不同性別譫妄的發(fā)病率 356例年齡>70歲的CABG患者，術后89例(25.00%)發(fā)生譫妄，其中男性發(fā)病率[43例(48%)]與女性[46例(52%)]相似，隨著年齡增加，譫妄發(fā)生率呈遞增趨勢[71～75歲20例(22%)，76～80歲31例(35%)，>80歲38例(43%)]。

2.2 譫妄發(fā)病的單因素分析 譫妄組與無譫妄組年齡、腦梗死史、術前LVEF、手術持續(xù)時間、術后VAS評分、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、術后MoCA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 冠狀動脈旁路移植術患者術后譫妄發(fā)病的單因素分析

2.3 譫妄發(fā)病的多因素分析 多重共線性分析顯示，各影響因素的容差值為0.31，>0.2，不存在多重共線性問題。以是否發(fā)生譫妄為因變量，年齡、腦梗死史、術前LVEF、手術持續(xù)時間、術后VAS評分、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、MoCA評分作為自變量，納入logistic回歸方程分析，結果顯示，年齡、腦梗死史、術前LVEF、手術持續(xù)時間、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、MoCA評分與譫妄的發(fā)生顯著相關(P<0.05)。見表2。

表2 冠狀動脈旁路移植術患者術后譫妄發(fā)病影響因素的logistic回歸方程分析

2.4 APACHE Ⅱ評分、LVEF與MoCA評分的關系 APACHE Ⅱ評分與術后MoCA評分呈負相關(r=-0.787，P<0.001)，LVEF與術后MoCA評分呈正相關(r=0.672，P<0.001)。

2.5 APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄、POCD的ROC 89例譫妄患者中，共有11例發(fā)生POCD。POCD患者APACHE Ⅱ評分高于無PCOD患者，LVEF低于無POCD患者(P<0.05)，見表3。分別繪制APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄、POCD的ROC曲線，顯示APACHE Ⅱ評分聯(lián)合LVEF預測譫妄的AUC大于兩者單獨預測，為0.842，聯(lián)合預測的最佳敏感度、特異度分別為79.78%、77.44%；APACHE Ⅱ評分聯(lián)合LVEF預測POCD的AUC大于兩者單獨預測，為0.875，聯(lián)合預測的最佳敏感度、特異度分別為81.82%、93.59%。見圖1，2和表4。

表3 有無PCOD患者APACHE Ⅱ評分、LVEF比較

表4 APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄、POCD的ROC分析結果

圖1 APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄的ROC曲線

圖2 APACHE Ⅱ評分、LVEF預測POCD的ROC曲線

3 討論

冠心病主要患病群體為老年人群，近年來，隨著我國人口老齡化增加，冠心病發(fā)生率呈逐漸升高趨勢[9]。CABG作為目前治療冠心病的重要手術方法，其應用效果已得到臨床普遍認可[10]。資料顯示，心臟手術后譫妄發(fā)生率為3.1%～41.7%，多于術后早期發(fā)生，可導致意識水平錯亂、定向力障礙等，嚴重影響患者預后[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，>70歲CABG術后患者譫妄發(fā)生率為25.00%，略高于易莉莎等[12]報道的21.25%，考慮原因為本研究納入>70歲的患者，而該研究對象為年齡48～79歲的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)>70歲CABG術后患者譫妄發(fā)生的影響因素有年齡、腦梗死史、術前LVEF、手術持續(xù)時間、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、MoCA評分。其中年齡升高、手術持續(xù)時間延長對術后譫妄發(fā)生的影響已被臨床多項研究[13]證實。有腦梗死史通常存在一定神經(jīng)功能缺損，術后更易引起神經(jīng)功能障礙，增加譫妄發(fā)生風險[14]。APACHE Ⅱ評分是評估患者疾病程度的重要指標，分值越高基礎疾病病情越重，患者譫妄發(fā)生風險越高。劉思伯等[15]研究指出，疾病嚴重程度與譫妄發(fā)生后患者生存期及生存質量相關，支持本研究結論。ICU住院時間越長，提示患者基礎疾病病情越嚴重，同樣會增加譫妄發(fā)生率。梁鈺[16]報道指出，術前LVEF降低與術后發(fā)生譫妄明顯相關，支持本研究結果。本組認為，術前LVEF越低，患者心臟泵血功能越差，從而影響腦組織供血供氧，術后腦血灌注較差，增加譫妄發(fā)生風險。MoCA評分是對認知功能障礙進行快速篩查的評定工具，其分值越低，表示患者認知功能障礙越明顯，可導致術后譫妄發(fā)生。ROC曲線分析APACHE Ⅱ評分、LVEF預測譫妄、POCD的效能，結果發(fā)現(xiàn)三者預測譫妄的AUC均在0.7以上，而預測POCD的AUC均高于0.8，具有良好預測效能，且聯(lián)合運用預測效果更佳，有助于臨床開展針對性預防措施，對減少譫妄的發(fā)生可能有一定作用。

綜上所述，年齡>70歲CABG患者術后譫妄發(fā)生率較高，APACHE Ⅱ評分增加、術前LVEF降低均可增加譫妄發(fā)生風險，早期評估APACHE Ⅱ評分及術前LVEF，可輔助臨床預測譫妄發(fā)生率及POCD，具有較高臨床應用價值。