張 坤，王英瑞，方曉霞，任 琳

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 1 傷口治療中心，2 內(nèi)分泌科，3 護理部，新鄉(xiāng) 453000)

壓力性損傷是因長期臥床、醫(yī)療或其他器械等引起的持續(xù)性或強烈壓力/剪切力造成的皮膚及軟組織局部損傷[1]，其發(fā)生及損傷程度受組織微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥等影響。其中，3～4期損傷表現(xiàn)為全皮層缺失或(和)組織缺失，若無有效干預，將加重患者疾病疼痛，延緩康復進程，增加醫(yī)療費用，甚至因繼發(fā)感染致敗血癥導致死亡，嚴重影響患者及其家庭生活質量[2]。負壓封閉引流技術可保持滲出液、壞死組織及細菌在創(chuàng)面及腔隙內(nèi)“零聚集”，改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進組織修復，在臨床治療壓力性損傷中得到廣泛應用[3-5]。負壓封閉引流技術雖療效良好，但創(chuàng)面為厭氧環(huán)境，可引發(fā)厭氧菌感染，且不利于及時觀測創(chuàng)面滲出物性狀。老年人因皮膚易損性增加、體弱、營養(yǎng)不良、運動功能減退等因素為壓力性損傷高危人群[6]，加之老年人機體功能減退，一旦發(fā)生壓力性損傷將更難治愈，故探尋可提高老年人壓力性損傷療效的臨床治療方案意義重大。中醫(yī)藥外治局部創(chuàng)傷具獨特優(yōu)勢，壓力性損傷屬于中醫(yī)“席瘡”的范疇，內(nèi)因久臥致?lián)p耗氣血，外因機體受壓、血行不暢、缺氧而壞死潰爛，積成瘡瘍[7]，治療應以去腐、活血、化瘀、生肌、抗邪為基本治則。研究表明[8-9]，中藥外敷可舒經(jīng)活絡、消腫化瘀、消炎止痛、改善局部組織微環(huán)境，促進肉芽組織生長，可有效預防、治療壓力性損傷，緩解患者痛苦?；诖?，本研究自擬化瘀生肌方聯(lián)合簡易負壓封閉引流技術治療老年3～4期壓力性損傷患者，并設計隨機對照研究，探究其臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年8月本院傷口治療中心收治的92例老年3～4期壓力性損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=45)和研究組(n=47)。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、心率、壓力性損傷分期、并發(fā)癥、創(chuàng)面部位等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，入組患者均知曉本研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：① 符合美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016年最新版壓力性損傷定義與分期[10]，確診為3～4期者。② 年齡60～80歲者。③ 愿意配合治療者。

排除標準：① 合并血液病、嚴重低蛋白血癥者。② 合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病者。③ 妊娠或哺乳期婦女。④ 合并嚴重精神疾病或智力障礙者。⑤ 合并惡性腫瘤者。⑥ 合并嚴重營養(yǎng)不良者。

1.2 治療方法

兩組均對創(chuàng)面及周圍皮膚進行常規(guī)消毒，然后使用保守性銳器清創(chuàng)。

對照組創(chuàng)面處理后采用簡易負壓封閉引流技術進行治療：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀對無菌敷料進行修剪，使創(chuàng)面被完全覆蓋或腔內(nèi)被完全填充。敷料內(nèi)插入引流管后，用生物半透膜緊密覆蓋創(chuàng)面表面(超敷料邊緣3 cm)，保證密閉性，連接引流管與中心負壓裝置，使負壓力值為120 mmHg。然后根據(jù)滲液情況適當調(diào)節(jié)負壓力值，5天更換一次。

研究組在對照組基礎上增加中藥濕敷。創(chuàng)面處理后，取化瘀生肌粉與0.9%氯化鈉注射液濕紗布充分融合，然后直接貼敷于創(chuàng)面上，再連接簡易負壓材料和設備，5天更換一次?；錾》?自擬方)組成：藤黃30 g、麝香20 g、血竭30 g、藏紅花15 g、黃芪15 g、丹參15 g、白術10 g、生地黃10 g，混合均勻研制成粉，每次用量為3 g/kg，3～5天更換一次。兩組均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

治療1個月后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]進行痊愈、顯效、有效、無效4級療效判定。痊愈：創(chuàng)面上皮完整覆蓋，創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面面積縮小>75%，肉芽組織生長良好；有效：創(chuàng)面面積縮小25%～75%，肉芽組織生長較好；無效：創(chuàng)面面積縮小<25%或擴大，肉芽組織不生長或生長緩慢?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2中醫(yī)證候積分

觀察項目為創(chuàng)面腫脹(無、輕、中、重)、創(chuàng)面疼痛(無、輕、中、重)、創(chuàng)面肉芽顏色(鮮紅、淡紅、暗紅、淡白)、創(chuàng)面滲出量(無、少、多、稠厚)、創(chuàng)面氣味(無、輕、明顯、惡臭)，按癥狀輕重依次記為0、2、4、6分，治療前和治療后各評估1次。

1.3.3壓瘡愈合評估

使用Bates-Jensen傷口評價工具(Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT)[12]評估兩組治療前和治療第5、15、30天壓瘡愈合程度，分為13個Likert計分條目，包括深度、大小、潛行、邊緣、壞死組織量、壞死組織類型、滲液量、滲液類型、周圍組織硬化、周圍組織水腫、傷口周圍皮膚顏色、上皮化、肉芽組織，每條目1～5分，共13～65分，評分越高表明壓力性損傷越嚴重。另有2個不計分條目，為傷口形狀與部位。

1.3.4創(chuàng)面愈合時間

記錄開始治療至痊愈所用天數(shù)，即創(chuàng)面愈合時間。

1.3.5肉芽組織生長因子水平

于治療前和治療第5、15、30天取部分創(chuàng)面及少量周圍正常皮膚組織，采用免疫組織化學染色法測試創(chuàng)面組織中表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)水平，采用免疫酶聯(lián)吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測創(chuàng)面滲液中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.3.6不良反應

密切觀察治療期間兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

研究組總有效率(93.62%)高于對照組(73.33%)，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 分

2.3 壓瘡愈合評估

治療前，兩組BWAT評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療第5、15、30天，兩組BWAT評分低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組BWAT評分比較 分

2.4 創(chuàng)面愈合時間

研究組創(chuàng)面愈合時間[(31.89±2.78)天]短于對照組[(39.41±2.16)天]，有統(tǒng)計學差異(t=14.44，P<0.001)。

2.5 肉芽組織生長因子水平

治療前，兩組創(chuàng)面組織中EGF、bFGF水平及創(chuàng)面滲出液中VEGF水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療第5、15、30天，兩組EGF、bFGF、VEGF水平高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5～表7。

表5 兩組EGF水平比較

表6 兩組bFGF水平比較

表7 兩組VEGF水平比較

2.6 不良反應

治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

壓力性損傷為老年人、長期臥床者、坐輪椅者、截癱者常見并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查，壓力性損傷已成為全球性健康問題，在我國壓力性損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢[13]。其一旦發(fā)生，將加重患者痛苦，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔，影響家庭生活質量，甚至可能因感染威脅患者生命。負壓封閉引流技術可隔離創(chuàng)面與外界，避免交叉感染，持續(xù)負壓可將壞死組織和滲出物及時清除出創(chuàng)面腔隙，負壓狀態(tài)有利于緩解水腫、改善微循環(huán)，常用于各種急慢性創(chuàng)傷治療，但費用較高[14]。本院采用改良后的簡易負壓封閉引流技術治療壓力性損傷，可于患者床旁操作，材料易得，費用低，有效地減輕了患者經(jīng)濟壓力。老年人為壓力性損傷高危人群，因身體素質較差，疾病愈合進程較慢，故探究更加有效的老年壓力性損傷治療方案十分必要。中醫(yī)外治可通過皮膚、組織、經(jīng)絡傳導達到內(nèi)病外治的目的，可舒經(jīng)通絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，具適應癥廣、醫(yī)療費用低、療效迅速等優(yōu)勢。研究報道顯示[15-16]，在負壓封閉引流技術基礎上增加中藥熏洗或灌洗治療等均可有效促進患者壓瘡愈合。

中醫(yī)稱壓力性損傷為“席瘡”，認為其發(fā)生與“血氣”相關，因氣虛、瘀滯、內(nèi)濕所致[17-18]。年歲高且久臥，易致氣虛血虧，陰陽失調(diào)，肌膚失養(yǎng)；又因機體受壓致血行不暢、氣機運行失常，經(jīng)絡阻滯瘀凝，局部失養(yǎng)，漸而壞死潰爛，腐肉脫落，積成瘡瘍。瘡瘍既成，又經(jīng)腠理受外感濕熱邪毒侵擾，久治難愈。故治療應以去腐、活血、化瘀、生肌、抗邪為基本治則，行化瘀生肌之治法。

本研究采用化瘀生肌方聯(lián)合簡易負壓封閉引流技術行去腐、抗邪之責?；錾》街?，藤黃可消腫、攻毒、去腐斂瘡、止血；麝香與藏紅花可活血通經(jīng)、消腫止痛；血竭可活血定痛、生肌斂瘡；黃芪可補氣固表、抗菌托毒、排膿生??；丹參可涼血消癰；白術可燥濕健脾、固表止汗、提高免疫；生地黃可補虛除熱、去癰癤痔疾；全方共奏活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌之效。本研究中，研究組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分和BWAT評分低于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，表明化瘀生肌方聯(lián)合簡易負壓封閉引流技術可有效緩解老年3～4期壓力性損傷患者臨床癥狀，提高療效。可能原因：化瘀生肌方以外敷直接作用于創(chuàng)面，促氣血運行、榮養(yǎng)肌膚，以達消腫抗毒、化瘀生肌之功。現(xiàn)代藥理學研究表明，血竭含酚類、甾類、黃酮類、皂苷類等多種成份，具有抗菌、抗炎、抗氧化、活血止血、促創(chuàng)面愈合等生物活性，可生肌[19]；藤黃富含色滿酮衍生物，具有抗病毒、抗真菌等生物活性，可促皮膚創(chuàng)傷愈合[20]；黃芪含皂苷、多糖、氨基酸、黃酮等活性成份，可促進創(chuàng)傷組織細胞增殖、調(diào)節(jié)膠原代謝[21]；丹參外用于急性軟組織挫傷、痤瘡等癥，可升高血清溶酶菌含量，從而抗菌抑炎、改善微循環(huán)，促進瘡瘍愈合[22]。由此可見，化瘀生肌方可從多角度、多靶點發(fā)揮作用，從而緩解壓力性損傷癥狀。

生長因子可調(diào)控細胞增殖、分化，加速細胞外基質合成至再上皮化過程，從而促進肉芽組織生長與收縮，以達愈合創(chuàng)傷的目的。EGF一為細胞分裂促進因子，可強烈刺激細胞生長、增殖；二為趨化因子，可促血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、角質細胞向創(chuàng)面遷移；三可抑制衰老基因表達，使皮膚細胞各組分保持最佳生理狀態(tài)[23]。bFGF是一種促進神經(jīng)外胚層、中胚層細胞分裂的多肽，促血管生成作用強，其較高水平表達可推動慢性創(chuàng)面愈合[24]。VEGF為高度特異性因子，可誘導內(nèi)皮細胞增殖、血管新生，增加血管透性從而改變細胞外基質，促進血管生長[25]。故提高創(chuàng)面EGF、bFGF、VEGF表達水平可促進皮膚創(chuàng)傷愈合。本研究中，治療第5、15、30天研究組創(chuàng)面EGF、bFGF、VEGF水平高于對照組，提示化瘀生肌方外敷可有效上調(diào)創(chuàng)面EGF、bFGF、VEGF表達水平，從而促進老年3～4期壓力性損傷患者創(chuàng)面愈合。治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應，表明化瘀生肌方安全性較高。

綜上所述，化瘀生肌方聯(lián)合簡易負壓封閉引流技術治療老年3～4期壓力性損傷患者的療效良好，可緩解臨床癥狀，提高創(chuàng)面EGF、bFGF、VEGF表達水平，縮短痊愈時間，且安全性較高，值得臨床推廣。本研究樣本量較小，影響因素較多，今后將繼續(xù)開展大樣本、多中心的臨床研究，以進一步驗證上述結論。