王 麗，趙成龍，付中華，方鳳琴，馬培志

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2012～2018年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用逐年升高，2018年職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)用的支出比例高達(dá)34.6%[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例較大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至超過50%[2-3]。因此，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄中重點(diǎn)監(jiān)控藥品的費(fèi)用支出管理是降低住院醫(yī)保費(fèi)用支出的重要環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理、有效減少不合理醫(yī)保藥品費(fèi)用支出，本院摒棄傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)、開囑提醒、事后反饋等監(jiān)管模式，創(chuàng)新性通過智能化處方前置審核系統(tǒng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的相關(guān)醫(yī)保限制進(jìn)行干預(yù)，從源頭上減少甚至杜絕超醫(yī)保限制用藥情況的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)干預(yù)前和干預(yù)后本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)管控效果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分析干預(yù)前(2019年10～11月)、干預(yù)后(2020年10～11月)本院出院患者的藥品使用情況和住院病歷信息。2019年本院執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》，2020年本院執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2019年版)》，因此干預(yù)藥品品種應(yīng)為這兩版醫(yī)保藥品目錄均收錄的品種。經(jīng)篩選，本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中有52個(gè)品種被這兩版醫(yī)保藥品目錄所收錄。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步篩選位列2019年度本院各類醫(yī)?？劭罱痤~前十位的藥品，共計(jì)13個(gè)品種，并排除2020年本院未正常供應(yīng)的3個(gè)品種、醫(yī)保限制與臨床實(shí)際用藥情況沖突較大的3個(gè)品種。共篩選出以下7個(gè)藥品品種進(jìn)行干預(yù)：大株紅景天注射液、注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽、注射用燈盞花素、斑蝥酸鈉注射液、華蟾素膠囊、注射用輔酶Ⅰ。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)抽取與指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)干預(yù)前、干預(yù)后本院出院患者使用大株紅景天注射液、注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽、注射用燈盞花素、斑蝥酸鈉注射液、華蟾素膠囊、注射用輔酶Ⅰ 7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的超醫(yī)保限制使用率、超醫(yī)保限制用藥金額、人均費(fèi)用。

1.2.2限制條件與干預(yù)措施

7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的醫(yī)保限制主要涉及藥品適應(yīng)癥，參考《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2019年版)》的醫(yī)保支付限制條件，進(jìn)行自定義規(guī)則設(shè)置。見表1。利用處方前置審核系統(tǒng)對(duì)不具備有關(guān)適應(yīng)癥而開具醫(yī)保限制藥品的醫(yī)囑進(jìn)行警示與攔截，使不符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)囑無法開具。

表1 7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的醫(yī)保支付限制條件及自定義規(guī)則

2 結(jié)果

2.1 超醫(yī)保限制用藥情況

與干預(yù)前相比，干預(yù)后大株紅景天注射液等7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的平均超醫(yī)保限制使用率減少率為72.41%，平均超醫(yī)保限制用藥金額減少率為77.62%。見表2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的超醫(yī)保限制用藥情況 %

2.2 人均費(fèi)用

與干預(yù)前相比，干預(yù)后使用大株紅景天注射液等7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的平均人均費(fèi)用減少196.36元。見表3。

表3 干預(yù)前和干預(yù)后7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的人均費(fèi)用

3 討論

2018～2019年，國家衛(wèi)生健康委相繼頒布了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[4]及《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》[5]，提出了加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的明確要求，也是減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)人民健康權(quán)益的重要舉措。當(dāng)前，我國醫(yī)?；鹈媾R較大的支付壓力，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄中重點(diǎn)監(jiān)控藥品的費(fèi)用支出管理是降低住院醫(yī)保費(fèi)用支出的重要環(huán)節(jié)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的新舉措。

本院于2019年年底全面實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑前置審核，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用法用量、體外配伍、相互作用等不合理用藥情況進(jìn)行多維度管控，取得了良好的效果。2020年本院藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部等多個(gè)部門，對(duì)部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品從源頭上進(jìn)行智能化醫(yī)保管控。干預(yù)后，大株紅景天注射液等7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的平均超醫(yī)保限制使用率減少率為72.41%。其中，注射用輔酶Ⅰ超醫(yī)保限制使用率減少率最大，為88.63%。7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的平均超醫(yī)保限制用藥金額減少率為77.62%。其中，大株紅景天注射液超醫(yī)保限制用藥金額減少率最大，為99.58%。有效地節(jié)省了醫(yī)?；稹?/p>

干預(yù)前和干預(yù)后大株紅景天注射液等7個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的人均費(fèi)用變化情況略有不同。干預(yù)后，多數(shù)品種的人均費(fèi)用有所減少。其中，大株紅景天注射液的人均費(fèi)用減少率為52.73%；而斑蝥酸鈉注射液、注射用燈盞花素的人均費(fèi)用有所增加，注射用燈盞花素的人均費(fèi)用增加率為139.78%。通過對(duì)比干預(yù)前和干預(yù)后使用注射用燈盞花素的病歷發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前使用注射用燈盞花素的出院患者中81.07%為乳腺外科患者，通常僅使用1天，導(dǎo)致干預(yù)前的人均費(fèi)用較低。經(jīng)處方前置審核系統(tǒng)醫(yī)保管控后，因不符合醫(yī)保支付條件，無乳腺外科患者使用注射用燈盞花素，而其他科室使用該藥的用藥天數(shù)相對(duì)較長，進(jìn)而導(dǎo)致人均費(fèi)用顯著增加。盡管人均費(fèi)用有所增加，但注射用燈盞花素超醫(yī)保限制使用率減少率為80.57%，超醫(yī)保限制用藥金額減少率為79.87%，仍取得了良好的醫(yī)保管控效果。醫(yī)療費(fèi)用控制的核心并不是簡單地縮減費(fèi)用，而是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理用藥的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化[6]。因此，在評(píng)價(jià)醫(yī)保藥品管控效果時(shí)，需要通過超醫(yī)保限制使用率、超醫(yī)保限制用藥金額、人均費(fèi)用等多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)判。

本研究在篩選待干預(yù)藥品時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分治療用藥的醫(yī)保限制與實(shí)際臨床用藥需求有所沖突，如5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑托烷司瓊注射液等，說明書及《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)》均指出可用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，本院外科相關(guān)科室、麻醉科使用廣泛。而該藥醫(yī)保支付限制為“限放化療且吞咽困難患者”，醫(yī)保限制與臨床實(shí)際用藥需求的差異較大。該類藥品超醫(yī)保限制用藥情況較為嚴(yán)重，考慮到這一現(xiàn)實(shí)情況，該類藥品未被納入本研究的干預(yù)藥品。

近年來，全國不少省份和地市陸續(xù)制定出臺(tái)有關(guān)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理政策，建立有效的管理模式和干預(yù)措施，以控制藥品費(fèi)用不合理增長，加強(qiáng)合理用藥管理[7-9]。本院通過智能化醫(yī)?？刭M(fèi)干預(yù)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品超醫(yī)保限制用藥情況得到有效的改善，減少了不合理醫(yī)?；鹬С?，亦充分體現(xiàn)了藥師在合理用藥與科學(xué)控費(fèi)方面的專業(yè)價(jià)值。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，藥師有動(dòng)力、有意愿在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)中發(fā)揮積極作用[10]。接下來，本院藥學(xué)部將繼續(xù)充分利用信息化管理手段，加強(qiáng)多部門協(xié)作，進(jìn)一步擴(kuò)大智能化醫(yī)?？刭M(fèi)管理的覆蓋面，將更多的藥品納入常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化醫(yī)保管控機(jī)制當(dāng)中，不斷完善醫(yī)保用藥精細(xì)化管理。