袁亮亮，王 超，翟慧媛

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥學部，南京 210014

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê蠓Q冠心?。┦切膬?nèi)科常見的病種之一，這類疾病以老年患者為主，往往合并有高血壓、心衰、房顫等其他慢性病，通常需要長期甚至終身服用藥物，而多數(shù)患者受年齡、教育程度和用藥知識缺乏等因素影響，存在用藥依從性差、重復用藥等問題，導致治療效果不佳。醫(yī)生與護士雖然也常規(guī)對患者進行用藥指導，但因患者數(shù)量眾多、日常工作量大等原因，不能系統(tǒng)全面地指導患者合理用藥。因此，臨床藥師開展“以患者為中心”的藥學服務模式很好地補充了臨床不足。本研究選取臨床藥師實施干預的冠心病患者病例40例，對比未實施干預者出院六個月后的用藥依從性、病情控制情況、再住院率，探索適宜的藥學服務模式參與臨床慢病管理，發(fā)揮臨床藥師專業(yè)優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1～6 月我院心內(nèi)科診斷為冠心病的患者作為藥學干預對象。入選標準：①入院診斷包含冠心病的患者；②出院時已經(jīng)穩(wěn)定控制病情；③出院帶藥數(shù)目≥3 種；④能配合出院后電話隨訪。排除標準：①有交流障礙或有精神疾病的患者；②未能堅持隨訪過程，或因其他原因失訪或死亡者。

本研究共納入80 例符合入選標準的冠心病患者，出院時采用隨機數(shù)字表法進行編號，隨機分為觀察組和對照組，其中對照組男18 例，女22 例，平均年齡（68.3±11.5）歲；觀察組男性20 例，女性20例，年齡28～84 歲，平均年齡（70.3±13.5）歲，在對照組的基礎(chǔ)上給與出院時及出院后藥學干預。

1.2 方法

對照組在住院期間給予常規(guī)的藥學服務，內(nèi)容包括：入院時的用藥史問診、住院期間不少于兩次查房、重點藥物（利尿劑、降脂藥、抗血小板藥物、華法林等）用藥監(jiān)護與宣傳指導、出院帶藥交代等。

觀察組在此基礎(chǔ)上，由臨床藥師提供出院時及出院后藥學干預，主要內(nèi)容包括：①出院時發(fā)放“出院帶藥指導單”，內(nèi)容從用藥目的、用藥方法、用藥時間、注意事項、生活方式指導這些方面進行詳細的有針對性的教育，并強調(diào)家屬配合的重要性，對于無法有效溝通的患者能確保家屬協(xié)助患者堅持規(guī)律的藥物治療；②建立藥學服務檔案，登記患者個人信息、出院診斷、出院帶藥內(nèi)容、備注長期使用藥物、監(jiān)護重點，跟蹤記錄患者出院后依從性、藥品更換及劑量調(diào)整、不良反應及處理、臨床預后等情況；③臨床藥師于出院后兩周及以后每月進行電話回訪，按照檔案中內(nèi)容填寫患者用藥及預后情況，再次對重點監(jiān)護藥物如華法林、利尿劑、抗血小板藥、他汀類降脂藥等進行簡明扼要的宣教，告知規(guī)律用藥，定期復查，不得擅自減量或停藥。

兩組患者均于入院時由臨床藥師進行用藥依從性調(diào)查，并于出院6 個月后進行電話回訪，再次作用藥依從性調(diào)查，匯總比較兩組患者用藥依從性和半年內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.3 評價標準

1.3.1 用藥依從性評價 在Morisky-Green 評價標準[1]的基礎(chǔ)上，自制調(diào)查表對慢病患者用藥依從性進行評價，內(nèi)含5 個問題：①你能否說出目前服用的藥物？②近一周內(nèi)，你有無漏服藥物的經(jīng)歷？③無論何種情況，你有無自行減少藥量？④當你自覺癥狀改善時，你有無停藥？⑤當你自覺癥狀改善不大時，你有無停藥？每答對一題計1 分，答錯一題計0分；積分越高則依從性越好，反之則依從性越差。

1.3.2 病情控制情況評價 除冠心病以外，高血壓、心衰、房顫也是心內(nèi)科常見病種，多數(shù)患者存在不同程度的交叉合并癥，在隨訪中分別以有胸悶胸痛癥狀、日常血壓出現(xiàn)3 次以上大于140/90 mmHg、INR 不在2～3 范圍內(nèi)、出現(xiàn)過水腫現(xiàn)象，對應以上病種病情視為控制不佳，對其發(fā)生率進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用分組t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組一般資料比較

對比兩組患者性別、年齡、合并其他慢性疾病情況、干預前用藥依從性、出院帶藥品種數(shù)等一般資料，結(jié)果見表1。其中診斷為單純冠心病、冠心病合并高血壓、冠心病合并心衰的對照組和觀察組患者一般資料無統(tǒng)計學差異；診斷為冠心病合并房顫的對照組和觀察組患者一般資料存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組冠心病患者一般資料對比

2.2 兩組用藥依從性的對比

隨訪期間干預組失訪2 例，退出2 例；對照組失訪4 例，死亡1 例。最終收集觀察組36 例，對照組35 例，共計71 例患者用藥依從性進行數(shù)據(jù)對比。

與入院時的依從性調(diào)查相比，兩組患者出院后6 個月用藥依從性均有所提高，說明住院期間常規(guī)的醫(yī)生、護士、藥師宣教可以提高患者對自身疾病及藥品知識的認識，其中觀察組更顯著（P＜0.01）,說明出院后的藥學服務能持續(xù)提高患者的用藥依從性，詳見表2。

表2 兩組患者用藥依從性對比

具體用藥情況調(diào)查顯示，觀察組的漏服藥物、自行減少藥量及停服藥物等人數(shù)均明顯低于對照組。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者易出現(xiàn)自行減量的藥物以降壓藥為主；停服的藥物主要以抗血小板藥物和調(diào)脂藥為主。

2.3 兩組病情控制情況的比較

針對冠心病合并其他心血管系統(tǒng)疾病的患者以不同的指標回訪患者控制情況，如表3 所示。與對照組相比，觀察組的血壓和血脂達標率均得到提高（P＜0.05），且出院后多次電話隨訪提高了患者監(jiān)測自覺性，降低了再住院率。

表3 兩組患者病情控制情況對比

3 討論

冠心病患者的用藥依從性高低直接決定其能否正確、安全、有效維持藥物治療。甘井山等依照Morisky-Green 標準評價心肌梗死二級預防患者用藥依從性，得出結(jié)論依從性佳者占65.8%[2]；Evans等的研究結(jié)果顯示新診斷為高血壓的患者的服藥依從性僅為50%，近20%的患者在第1 次購買高血壓藥物后停止用藥[3]。

調(diào)查研究顯示，影響老年慢性病患者用藥依從性的影響因素主要包括以下幾個方面[4]：①患者因素，老年患者記憶力衰退以及合理用藥知識的缺乏，如高齡、疾病困擾等會出現(xiàn)少服、漏服甚至誤服，部分老年人因過分擔心藥物不良反應而產(chǎn)生藥物抵觸情緒自行停藥。在臨床用藥指導最常碰到阿司匹林自行停藥者，均以胃部不適或聽說對胃不好為由，其中多數(shù)患者用藥時間為餐后。宜向患者解釋腸溶片釋藥原理:阿司匹林腸溶片餐后服用，受胃內(nèi)容物的影響提前在胃內(nèi)釋放，從而引起胃部不適。臨床藥師可以通過專業(yè)的用藥知識宣教，打消患者疑慮。由此啟發(fā)，藥師在”出院帶藥指導單”中加入的用藥時間表，可提高患者依從性。②藥品因素，因藥物品種、劑型復雜多樣，老年人不易理解藥品說明書導致用藥錯誤。故“出院帶藥指導單”中詳細的標明了所帶藥物的商品名、化學名、規(guī)格，并遵循從上至下、從主到次、同類藥相鄰的原則，使患者一目了然知曉所用藥品信息。

多項研究證實，用藥依從性提高與臨床治療指標改善有相關(guān)性。在De Vera 等[5]的回顧性研究評估了他汀類藥物用藥依從性與腦血管疾病發(fā)生風險的關(guān)聯(lián)性，在非依從性患者中腦血管疾病發(fā)生風險及死亡率明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臨床藥師對藥物在體內(nèi)的吸收、分布、藥物作用機制、時辰藥理學等有較深的專業(yè)儲備，可對患者提供更多的藥物信息，提高患者的用藥依從性。施楠楠等[6]研究也表明，通過藥師慢病管理可提高高血壓患者用藥依從性，改善臨床治療指標。本研究中，臨床藥師對觀察組在常規(guī)住院期間藥學服務的基礎(chǔ)上，增加出院用藥指導以及出院后電話隨訪的干預方式，其用藥依從性明顯增加。臨床藥師通過與患者的深入交流，發(fā)現(xiàn)并解決治療中存在的潛在用藥風險。同時藥師在不斷的實踐過程中，改進服務工作模式的細節(jié)，以更適合所在病區(qū)及患者的實際情況，取得的藥學服務效果越佳。

本研究因納入樣本量有限，尚未對用藥依從性不佳的原因進行分層次剖析，以及對用藥依從性和各病種病情控制情況之間進行相關(guān)性分析。隨著藥品集中采購政策的實施，可預期其“減負擔、提質(zhì)量、強保障”的效果，將使藥品價格、規(guī)格產(chǎn)生變化，而進一步對用藥依從性產(chǎn)生影響。今后將對此進行更深層次的研究，以便更好地開展藥學服務工作。