葛煥青，朱扣柱，呂 棟，王 燕**

1 無錫市兒童醫(yī)院 藥學(xué)部，無錫 214023；2 蘇州大學(xué),蘇州 215006;3 無錫市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，無錫 214023

營養(yǎng)支持的途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)主要是通過胃腸道提供營養(yǎng)，主要由護(hù)理人員和營養(yǎng)科完成。腸外營養(yǎng)液是指經(jīng)靜脈輸注的營養(yǎng)成分，其本身屬于高警示藥品[1]，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物不良事件[2]。早產(chǎn)兒特別是低體重兒、極低體重兒出生后，隨著與母體的分離，胃腸道功能尚不完善，吸吮、吞咽和呼吸功能尚不協(xié)調(diào)，腸外營養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持必須的途徑[3]。

本院藥學(xué)部以《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》為基準(zhǔn)，參與新生兒腸外營養(yǎng)制劑的準(zhǔn)入、處方審核、配制及輸注裝置的選用等，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并獲得良好成效。

1 改進(jìn)、干預(yù)前新生兒腸外營養(yǎng)液存在問題

本院新生兒科共有床位55 張，其中NICU12張，新生兒外科6 張。新生兒腸外營養(yǎng)醫(yī)囑約占腸外營養(yǎng)醫(yī)囑90%。因此，規(guī)范本院新生兒腸外營養(yǎng)醫(yī)囑對安全合理用藥水平的促進(jìn)有著重要的作用。本院新生兒腸外營養(yǎng)液配制情況與《規(guī)范腸外營養(yǎng)配制》中相關(guān)內(nèi)容和要求存在一些差距，故改進(jìn)本院新生兒腸外營養(yǎng)的配制和管理勢在必行。見表1。

表1 《規(guī)范配制腸外營養(yǎng)》標(biāo)準(zhǔn)與本院實(shí)際配制情況的差異

2 改進(jìn)與干預(yù)措施

2.1 優(yōu)選新生兒腸外營養(yǎng)制劑

在藥事管理干預(yù)前，新生兒所用腸外營養(yǎng)配方的藥品與成人一致，不能滿足新生兒特殊生理結(jié)構(gòu)的需求。新生兒體液占體重比例高，血腦屏障不完善，脂肪含量低；肝細(xì)胞P450 酶含量低，大部分藥物半衰期延長；在排泄過程中腎小球?yàn)V過率低、藥物清除能力低[4]。除此之外，部分早產(chǎn)兒還有特殊的營養(yǎng)需求。為此，從腸外營養(yǎng)各種靜脈營養(yǎng)制劑成分和新生兒的生理特點(diǎn)的要求，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行藥品遴選：

2.1.1 脂肪乳 新生兒科在干預(yù)前一直使用與成人一致的20%長鏈脂肪乳劑，但其含不飽和脂肪酸較高，相對較高的再酯化并非適宜[5]。故對上市的脂肪乳成分作了比較，20%中長鏈脂肪乳劑在干擾膽紅素代謝、供能速度和肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)等方面對于早產(chǎn)兒更具優(yōu)勢[5]。因此宜采用20%中長鏈脂肪乳來替代20%長鏈脂肪乳劑，同時(shí)建議以多種油脂肪乳劑用于超低出生體重兒、術(shù)后需要長期腸外營養(yǎng)的新生兒，以減少因長期腸外營養(yǎng)可能引起的膽汁淤積、肝功能異常等不良反應(yīng)[6]。最終上述兩項(xiàng)改進(jìn)通過新藥遴選流程進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄。

2.1.2 氨基酸 新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，苯丙氨酸難以轉(zhuǎn)化為酪氨酸，蛋氨酸難以轉(zhuǎn)化為胱氨酸，因此氨基酸制劑中需要更多的非必需氨基酸、條件必需氨基酸和支鏈氨基酸。小于3 歲兒童選用小兒專用氨基酸[7]，目前市場上主要有小兒復(fù)方氨基酸注射液19AA 和小兒復(fù)方氨基酸注射液18AA-I 兩種。在藥事管理干預(yù)前，新生兒科存在足月兒使用小兒復(fù)方氨基酸注射液19AA 和早產(chǎn)兒使用小兒復(fù)方氨基酸注射液18AA-I 的問題。臨床藥師對這兩種小兒專用氨基酸成分進(jìn)行對比分析，添加含?；撬岬男簭?fù)方氨基酸注射液19AA，對新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育均有重要作用[8]。從?；撬?、必需氨基酸和支鏈氨基酸含量等綜合分析，推薦早產(chǎn)兒優(yōu)先選用小兒復(fù)方氨基酸19AA，足月兒可以選用小兒復(fù)方氨基酸18AA-I。

2.1.3 鈣磷制劑 在腸外營養(yǎng)組成成分中，含磷制劑有復(fù)合磷酸氫鉀注射液和甘油磷酸鈉注射液[9]。藥事管理干預(yù)前使用復(fù)合磷酸氫鉀注射液補(bǔ)充磷；甘油磷酸鈉稀釋倍數(shù)少、不易與鈣生成沉淀、配伍禁忌少等特點(diǎn)特別適合于早產(chǎn)兒。而復(fù)合磷酸氫鉀與復(fù)方維生素注射液存在配伍禁忌[10]。推薦新生兒科采用甘油磷酸鈉注射液替代復(fù)合磷酸氫鉀注射液。葡萄糖酸鈣注射液與氯化鈣注射液相比不易發(fā)生鈣磷沉淀[11]，由于本院一直使用葡萄糖酸鈣注射液，所以未作新的推薦。

2.1.4 微量元素 目前市場上微量元素制劑有兩種：多種微量元素注射液Ⅰ、多種微量元素注射液Ⅱ。新生兒一直使用多種微量元素注射液Ⅱ。目前尚無嬰兒缺乏鉬的報(bào)道，其出生后2 周內(nèi)鐵主要來源于紅細(xì)胞破壞，腸外營養(yǎng)配制過程中易引入鉻等，新生兒腸外營養(yǎng)中微量元素應(yīng)選用兒科專用的微量元素，推薦應(yīng)用多種微量元素注射液Ⅰ[12]并替代多種微量元素注射液Ⅱ，用于新生兒。

2.2 規(guī)范腸外營養(yǎng)液的配制

腸外營養(yǎng)配制場所、人員和配制操作規(guī)程等關(guān)系到腸外營養(yǎng)液的無菌、劑量的準(zhǔn)確性和性質(zhì)的穩(wěn)定。部分外科還存在多瓶串注的處方習(xí)慣，通過藥事管理的干預(yù)，逐步推行“全合一”營養(yǎng)液。

2.2.1 配制場所 以往只用一個(gè)簡單的生物凈化臺，由一個(gè)護(hù)士調(diào)配腸外營養(yǎng)，存在諸多弊端：護(hù)士人員流動(dòng)性大，未經(jīng)過專業(yè)調(diào)配培訓(xùn)，可能發(fā)生配置順序差錯(cuò)導(dǎo)致沉淀；配置環(huán)境未區(qū)分不同潔凈級別，院內(nèi)感染隱患大；沒有雙人核對，容易發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)。按《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求，醫(yī)院設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心，對腸營養(yǎng)液進(jìn)行集中調(diào)配與供應(yīng)[13]?，F(xiàn)由藥學(xué)部牽頭全院的腸外營養(yǎng)配制，由病區(qū)凈化臺轉(zhuǎn)移到靜脈輸液配置中心。

2.2.2 人員資質(zhì)和培訓(xùn) 相對固定藥學(xué)專業(yè)人員替代護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)配，并利用錄制的培訓(xùn)視頻進(jìn)行一定課時(shí)的培訓(xùn)，合格后方可上崗。在培訓(xùn)中邀請專家來院專項(xiàng)講座，而臨床藥師也走進(jìn)各臨床科室從處方開具到用藥后監(jiān)護(hù)等作全流程宣教。

2.2.3 制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 由于新生兒腸外營養(yǎng)液中成分較多，且用量較小，制定和完善新生兒腸外營養(yǎng)液調(diào)配的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并錄制視頻供調(diào)配人員學(xué)習(xí)。操作過程中雙人核對、雙人簽字，保證配制的規(guī)范性。近年來，在雙人復(fù)核過程中，對難以復(fù)核非全劑量藥品的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，在操作臺上利用視頻監(jiān)控的方法進(jìn)行同步復(fù)核，必要時(shí)通過回放進(jìn)行復(fù)核，有效保證了配制的可溯源。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師利用Excel 程序?qū)徍水?dāng)天的腸外營養(yǎng)處方，針對極低體重出生兒制定營養(yǎng)支持記錄單，隨訪評估患兒營養(yǎng)支持方案，還對早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)鈣磷補(bǔ)充的安全性進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)臨床藥師對新入職醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，減少不合理處方。

2.4 規(guī)范腸外營養(yǎng)輸注裝置

聚氯乙烯材質(zhì)的輸液袋80%含有鄰苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP），且容易吸附維生素A、醋酸酯和胰島素[14]等藥物，特別是接受全靜脈營養(yǎng)的新生兒，DEHP 易從聚氯乙烯醫(yī)療器材中溶出，將新生兒置于不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)中[15]。現(xiàn)在本院采用乙烯-醋酸乙烯共聚物作為腸外營養(yǎng)輸液袋，規(guī)避了上述風(fēng)險(xiǎn)。新生兒所需液體多在500 mL 以下，故盡量采用小規(guī)格輸液袋，以保證刻度容易復(fù)核。本院還與生產(chǎn)廠家共同開發(fā)了低容量刻度易識別輸液袋，形似“小蠻腰”設(shè)計(jì)，低容量核對清晰直觀，一面透明一面磨砂，既避光又方便觀察澄明度。

3 結(jié)論

本院藥事管理從腸外營養(yǎng)制劑的選擇、配制規(guī)范、處方審核和輸注裝置等4 個(gè)方面進(jìn)行了持續(xù)的質(zhì)量管理改進(jìn)，規(guī)范了配制流程，醫(yī)囑合理性顯著提高。須知改進(jìn)在進(jìn)行時(shí)，將以存在的問題為導(dǎo)向，揚(yáng)長棄短，趨利避害，通過多部門協(xié)作，共同完善兒童腸外營養(yǎng)制劑的規(guī)范使用。