梁燦榮 劉智華

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科慢性疾病的一種,在臨床診療中較為常見(jiàn),其中內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎更是如此,患者年齡分布較為年輕化［1］。單一的關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折治療或清理手術(shù)治療在早期取得了良好的效果,但是隨著關(guān)節(jié)使用時(shí)間延長(zhǎng),會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷進(jìn)步的今天,聯(lián)合內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)也成為了治療此類(lèi)疾病的代表性措施,在醫(yī)護(hù)人員后期隨訪(fǎng)中也具有良好的反饋［2］。本文選取58例膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者,分析關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療該疾病的臨床效果,相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年10 月～2019 年10 月收治的膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者58例,隨機(jī)分成微骨折組和清理組,各29例。微骨折組患者男女比例9∶20；年齡最大69 歲,最小45 歲,平均年齡(51.12±6.12)歲；平均病程(1.23±4.56) 年。清理組患者男女比例11∶18；年齡最大70 歲,最小46 歲,平均年齡(53.65±6.45)歲；平均病程(1.62±4.36)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Kellgren-Lawrence 骨關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),入選患者均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)韌帶有較好的穩(wěn)定性,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°,屈曲攣縮＜15°；患者經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效；納入研究前12 個(gè)月未服用非甾體抗炎藥(NSAIDS)藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性偏弱,存在十分嚴(yán)重的髕骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題,具有溝通障礙、肌肉異常；患者存在明顯的全身性病變現(xiàn)象,不適宜手術(shù)治療；全身任何部位活動(dòng)性感染患者；

1.3 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：①患者≤70 歲,女性＜60 歲；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常(至少屈膝＞100°)；③僅限于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；④屈膝攣縮畸形＜15°,脛骨內(nèi)翻畸形＞5°；⑤內(nèi)側(cè)脛骨近端角＜85°；⑥外側(cè)軟骨和半月板功能正常；⑦韌帶存在,無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。禁忌證：①合并有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變,髕骨關(guān)節(jié)軟骨退變,股關(guān)節(jié)軟骨退變；②屈膝攣縮＞15°；③膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；④炎癥性關(guān)節(jié)炎。

1.4 方法

1.4.1 微骨折組 患者采用關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療?；颊叻謩e實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉及全身麻醉。術(shù)中取仰臥位,大腿上方1/3 位置處上止血帶,予患肢驅(qū)血后,取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路,術(shù)中依次檢查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間室及前后間室。排除患者交叉韌帶、髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室損傷。在關(guān)節(jié)鏡下清理炎癥、增生部分,修復(fù)損傷半月板,修整、打磨膝關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)硬化面,并用克氏針在損傷軟骨面處微骨折,將骨折的深度穩(wěn)定在4 mm,間隔距離設(shè)定為4 mm,觀察見(jiàn)黃色骨髓自微骨折孔溢出,則判斷微骨折治療有效。最后使用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)部位,退出關(guān)節(jié)鏡,封閉手術(shù)切口。再取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 mm 位置作一縱行切口,長(zhǎng)約5～8 cm,將鵝足、脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行分層,切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層,以脛骨后緣為切入點(diǎn),向腓骨頭方向插入圓撬,避免損傷膝關(guān)節(jié)后側(cè)神經(jīng)、血管。在鵝足邊緣3 cm 處,C 臂透視下鉆入第一枚克氏針,鉆入位置在外側(cè)關(guān)節(jié)面1.5 cm 處,依次鉆入第二枚克氏針。計(jì)算克氏針鉆入的深度,以此為基礎(chǔ)計(jì)算鋸片能夠深入的位置,緊貼導(dǎo)針下方進(jìn)行水平截骨,位置保持在脛骨結(jié)節(jié)前緣1.5 cm 處,角度保持在偏上100°左右,將切入的手術(shù)刀逐漸撐開(kāi),需要時(shí)刻注意保持脛骨外側(cè)合頁(yè)的完整性,且需要用力線(xiàn)桿,在透視下觀察二者之間對(duì)的穩(wěn)定性,以上措施均完成后利用鋼板進(jìn)行鎖定。最后沖洗傷口后進(jìn)行縫合,墊壓棉墊并進(jìn)行包扎。

1.4.2 清理組 患者采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療?；颊叻謩e實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉及全身麻醉。手術(shù)過(guò)程中未實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作項(xiàng)目,其余方法與微骨折組相同。

1.4.3 術(shù)后處理 所有患者手術(shù)后均需要預(yù)防感染及下肢靜脈血栓,若合并其他內(nèi)科疾病積極開(kāi)展治療。在手術(shù)位置進(jìn)行冰敷,4 次/d,20 min/次?；颊呗樽砬逍押蟾鶕?jù)其身體機(jī)能進(jìn)行“踝泵”訓(xùn)練,幫助肢體康復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 隨訪(fǎng)指標(biāo) 對(duì)患者手術(shù)后第3、6、12 個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng),①VAS 評(píng)分,評(píng)分區(qū)間0～10 分,疼痛程度遞增；②HSS 評(píng)分,評(píng)分區(qū)間0～100 分,功能水平遞增；③IKDC 評(píng)分,共10 題,滿(mǎn)分100 分,膝關(guān)節(jié)功能水平隨分?jǐn)?shù)遞增；④MPTA,測(cè)量手術(shù)后脛骨近MPTA。

1.5.2 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療后臨床癥狀消失,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：經(jīng)治療后無(wú)改變,甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪(fǎng)指標(biāo)比較 微骨折組VAS 評(píng)分低于清理組,HSS 評(píng)分及IKDC 評(píng)分均高于清理組,MPTA小于清理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪(fǎng)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者隨訪(fǎng)指標(biāo)比較()

注：與清理組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 微骨折組治療總有效率為96.55%,高于清理組的79.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n,%)

3 討論

對(duì)于膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的治療,臨床通過(guò)糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,改變膝關(guān)節(jié)力線(xiàn),達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,修復(fù)膝關(guān)節(jié)損傷軟骨及半月板,最大程度保留或恢復(fù)患者的日?；顒?dòng)。對(duì)于65 歲以上有嚴(yán)重內(nèi)側(cè)半月板損傷和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的老年患者,可進(jìn)行單髁置換或者全膝置換的手術(shù)方式治療［3］。因老年患者對(duì)日后的活動(dòng)要求較小,而中年患者對(duì)活動(dòng)要求較為廣泛,一旦手術(shù)不當(dāng)極易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛難忍現(xiàn)象,影響患者日后的工作與生活［4］。因此,保膝手術(shù)治療越來(lái)越受重視,現(xiàn)階段臨床較為常用的治療方式為關(guān)節(jié)鏡結(jié)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能減輕或修復(fù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部病變,而脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨能夠糾正關(guān)節(jié)外部病變,二者相結(jié)合能夠有效緩解患者內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,極大程度減輕患者的不良反應(yīng)和癥狀［5］。

膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎使用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在一定時(shí)期內(nèi)被廣泛應(yīng)用,由于其不僅能夠有效清理存留在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子,還能清除其中的游離體、半月板等具有機(jī)械壓力的因素,降低患者的不良反應(yīng)和發(fā)炎程度［6］。但是這種修復(fù)方式并不能有效修復(fù)受損的軟骨組織,難以有效遏制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度［7］。根據(jù)專(zhuān)家研究結(jié)果表明,單一使用關(guān)節(jié)鏡下清理難以發(fā)揮治療關(guān)節(jié)炎的功效,但是這種治療措施能夠降低關(guān)節(jié)中存在的機(jī)械壓力,對(duì)部分患者的病情有一定的緩解作用［8］。本次研究中,對(duì)關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療與關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療的效果進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,微骨折組VAS 評(píng)分低于清理組,HSS 評(píng)分及IKDC 評(píng)分均高于清理組,MPTA 小于清理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微骨折組治療總有效率為96.55%,高于清理組的79.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明使用關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨膝內(nèi)側(cè)室關(guān)節(jié)炎具有良好的效果。

綜上所述,膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下軟骨微骨折聯(lián)合脛骨高位開(kāi)放性楔形截骨治療具有良好的臨床效果,能夠更好的修復(fù)患者骨折位置的軟骨部分,應(yīng)當(dāng)在臨床加以推廣。