周旸

慢加急性肝衰竭是一種臨床常見的急性危重病、亞急性肝功能失代償臨床綜合征,其常在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的健康和生命,需及時(shí)治療。是目前我國最常見的肝衰竭臨床類型,急性肝功能衰竭具有起病急和病情危重的特點(diǎn),主要由乙型肝炎病毒(HBV)感染、肝臟代謝異常、自身免疫系統(tǒng)紊亂或腫瘤浸潤等原因引起,慢加急性肝衰竭存在復(fù)雜的臨床癥狀,如黃疸、腹水、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病等,臨床死亡率高達(dá)40%～60%,并且近年來有上升趨勢(shì)［1］。目前,臨床對(duì)肝衰竭沒有有效的治療方法,臨床治療也僅僅包括采用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)維持治療、人工肝支持或肝移植,其中人工肝支持系統(tǒng)是臨床治療肝衰竭的主要方法之一,采用PE 是一種非生物型人工肝支持系統(tǒng),在我國臨床上得到廣泛應(yīng)用。血漿透析濾過是用健康血漿代替有毒血漿來治療肝衰竭的方法,臨床包括生物、非生物型的人工肝支持系統(tǒng)以及混合型的人工肝支持系統(tǒng)。臨床常用的治療方法有PE、DPMAS,PE 可以去除患者血漿中的有害物質(zhì),并且有利于肝細(xì)胞再生,但由于臨床需要大量血漿,其大大增加了患者潛在的感染風(fēng)險(xiǎn),并且臨床的血液供應(yīng)緊張,也限制了其應(yīng)用［2］。DPMAS 是一種較新的人工肝技術(shù),借助具有強(qiáng)大吸附能力的離子交換樹脂和大孔吸附樹脂中的DPMAS,可以吸附血漿中毒素以及炎癥因子等［3］。經(jīng)過血漿凈化后的DPMAS,可將血漿再次輸回給患者,而無需消耗額外血漿,這避免了血液制品相關(guān)并發(fā)癥。本研究采用DPMAS+PE 治療慢加急性肝衰竭患者,觀察其效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月在本院就診的60例慢加急性肝衰竭患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組男14例,女16例；年齡53.7～74.4 歲,平均年齡(66.8±4.57) 歲。試 驗(yàn)組 男15例,女15例；年齡52.7～75.9 歲,平均年齡(65.9±4.48)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為肝功能衰竭；血清總膽紅素＞165 μmol/L,凝血酶原活動(dòng)度＜43%；患者以及家屬知情,并簽署同意書,同意配合臨床治療及隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在活動(dòng)性出血的患者；對(duì)血漿、人血白蛋白以及肝素過敏的患者；存在嚴(yán)重原發(fā)性心、肺等器官功能障礙,臨床資料不全的患者；HBV 以外的肝炎病毒感染和人類免疫缺陷病毒感染；酒精性肝病和藥物中毒引起的肝衰竭；肝癌、腎功能不全或因基礎(chǔ)腎臟疾病長期抗凝治療的患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行抗病毒、支持及抗感染等臨床常規(guī)基礎(chǔ)治療,同步治療基礎(chǔ)疾病及臨床并發(fā)癥；患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行人工肝支持,治療前患者常規(guī)留置靜脈導(dǎo)管,靜脈導(dǎo)管用生理鹽水及肝素鈉預(yù)沖。

對(duì)照組患者采取PE 治療,治療前使用地塞米松及葡萄糖酸鈣預(yù)防過敏,并采用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝。

試驗(yàn)組患者采取DPMAS+PE 治療,首先分離血漿后用5000 ml 血漿進(jìn)行循環(huán)吸附,DPMAS 后回收吸附在柱中的血漿,用1500～2000 ml 血漿進(jìn)行PE 治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果、肝功能指標(biāo)水平、凝血指標(biāo)水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：治療后,患者的乏力、惡心嘔吐等癥狀改善,腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等得到控制,生化指標(biāo)改善,總膽紅素下降＞40%；無效：患者的病情惡化。不良反應(yīng)包括皮疹、低血壓、出血、心悸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 試驗(yàn)組患者的有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者的肝功能指標(biāo)水平比較 治療后,試驗(yàn)組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的肝功能指標(biāo)水平比較()

表2 兩組患者的肝功能指標(biāo)水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的凝血指標(biāo)水平比較 治療后,試驗(yàn)組患者的凝血酶原時(shí)間短于對(duì)照組、凝血酶原活動(dòng)度高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的凝血指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者的凝血指標(biāo)水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的皮疹、低血壓、出血、心悸發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)治療是建立在患者肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)的基礎(chǔ)上的,是治療肝衰竭的基礎(chǔ)治療方法。臨床借助體外機(jī)械循環(huán)裝置,暫時(shí)替代患者肝臟功能,清除血液中的有害物質(zhì)并補(bǔ)充有益物質(zhì),為患者肝細(xì)胞的再生爭取時(shí)間,改善人體循環(huán)環(huán)境［4］。PE 用于去除體內(nèi)毒素時(shí)不可避免會(huì)損失如補(bǔ)體、白蛋白和免疫球蛋白等大量有益物質(zhì),并且去除小分子有毒物質(zhì)的能力不理想,而DPMAS 能特異性吸附血漿中的膽紅素和膽汁酸,對(duì)內(nèi)毒素和炎癥因子有很強(qiáng)的吸附能力,且還具有一定的生物活性及不消耗血漿［5］。PE 對(duì)水溶性毒素,如血氨及炎性介質(zhì)等的清除效果欠佳,并且目前治療過程中臨床血制品短缺,治療需要大量血漿,這在一定程度上限制其使用,因此,非生物型人工肝逐漸興起。近年,DPMAS 的臨床應(yīng)用較多,DPMAS 的優(yōu)點(diǎn)包括設(shè)備要求低和不耗費(fèi)血漿等,并且DPMAS 能迅速改善患者癥狀,臨床療效得到肯定［6,7］。臨床研究表明,DPMAS+PE 的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝功能衰竭患者,尤其是早期肝功能衰竭患者有顯著療效。臨床發(fā)現(xiàn),DPMAS 治療的乙型肝炎相關(guān)性急慢性早期肝衰竭患者,血清中總膽紅素水平低于采用PE 聯(lián)合常規(guī)方式治療的患者,說明采用DPMAS 治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭的療效優(yōu)于單獨(dú)采用PE。DPMAS 的不良反應(yīng)發(fā)生率低,患者生存率高［8］。表明采用兩種人工肝方案均能改善患者肝功能,采用DPMAS 治療方案對(duì)血漿膽紅素的吸附能力高［9］。然而,PE 期間交換的健康血漿中含有多種凝血因子,DPMAS 不僅吸附血漿膽紅素、膽汁酸、內(nèi)毒素等有害物質(zhì),而且也吸附患者血漿中凝血因子等有益物質(zhì),影響患者凝血功能［10］。兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用充分利用了各自的優(yōu)勢(shì),DPMAS+PE 聯(lián)合治療能改善DPMAS 對(duì)患者凝血因子的不良影響,同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率,減少血漿用量。

綜上所述,DPMAS+PE 治療慢加急性肝衰竭患者具有良好的有效性,并且安全性高,值得臨床推廣。