楊琳 吳世慧

臨床研究結(jié)果顯示,在各種復(fù)雜因素影響及老齡化逐漸加劇的綜合作用下,缺血性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重影響患者健康,甚至危及生命。超急性期大血管閉塞(LVO)性缺血性腦卒中屬于腦卒中的重要組成類型,大約達(dá)到缺血性腦卒中的1/3［1］。在該類患者中,以前循環(huán)梗死最常見,主要包括全前循環(huán)和部分前循環(huán)梗死,此類患者發(fā)生顱內(nèi)出血、心源性栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險較高,死亡率高,預(yù)后差。以往,臨床多以靜脈溶栓治療超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中,近年來,隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的持續(xù)提升和發(fā)展,針對超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中患者實施血管內(nèi)治療,較之于單獨靜脈溶栓方式而言,靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療具有顯著優(yōu)勢。但是,雖然針對患者實施靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療可以實現(xiàn)良好的早期神經(jīng)功能改善、促進(jìn)血管再通、改善患者預(yù)后的作用,但該治療方式會延遲血管內(nèi)治療啟動時間,甚至有擴(kuò)大梗死灶、引起出血、加重缺血等缺點,還存在較大的提升空間［2］。本院積極開展研究,旨在探索應(yīng)用靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年10 月本院收治的60例超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中患者作為研究對象,其中男32例、女28例；年齡18～94 歲,平均年齡(63.1±15.5)歲；既往病史：高血壓50例,高血壓合并糖尿病10例；醒后卒中18例,非醒后卒中42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均具有超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中相關(guān)臨床癥狀并經(jīng)頭顱CT、CT 血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字剪影血管造影(DSA)等檢查確診；發(fā)病時間≤4.5 h；患者入組時NIHSS 評分均＞15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：不宜行血管內(nèi)治療患者,如合并動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、出血性疾病等；后循環(huán)大血管閉塞及合并心、肝、腎等臟器功能不全患者。將患者按照發(fā)病時間分為對照組(發(fā)病時間3.0～4.5 h)和研究組(發(fā)病時間＜3.0 h),每組30例。

1.2 方法 所有患者均通過本院綠色通道順利入院,均按照相關(guān)要求完成急診影像學(xué)檢查。兩組患者均接受靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療。實施靜脈溶栓-血管內(nèi)治療-抗血小板治療模式。靜脈溶栓治療：予以重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg),藥物稀釋后先以靜脈推注總量的10%,然后將余量90%在1 h 內(nèi)靜脈泵入完成,之后將患者轉(zhuǎn)入介入治療中心接受血管內(nèi)治療。經(jīng)DSA 明確閉塞血管血流可恢復(fù),確定血流分級(mTICI)≥2b 標(biāo)準(zhǔn)。觀察15 min后,見血流持續(xù)改善,手術(shù)完成。針對血流改善未獲得滿意效果的患者,予以球囊擴(kuò)張術(shù)或者支架植入術(shù)進(jìn)行治療。在完成上述手術(shù)操作后,常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(合肥久聯(lián)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H34021217)口服,100 mg/d；氯吡格雷(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193160)口服,75 mg/d,連續(xù)干預(yù)3 個月后繼續(xù)使用阿司匹林腸溶片,按100 mg/d 劑量維持治療。對于原發(fā)性顱內(nèi)動脈重度狹窄患者,術(shù)后給予替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060265)治療,起始30 min 滴注速率為0.4 μg/kg,完成后繼續(xù)以0.1 μg/(kg·min)速率予以持續(xù)靜脈滴注24 h 后再接受相關(guān)抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者NIHSS 評分、mRS 評分、術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況、各治療階段耗費時間。①分別于治療前、治療后24 h以及治療后2 周應(yīng)用NIHSS 評分對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行判定,評分越高,患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②應(yīng)用mRS 評分對存活患者治療后3 個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定,評分越低,神經(jīng)功能恢復(fù)越好。③觀察并記錄患者術(shù)后顱內(nèi)出血情況、治療后3 個月死亡情況。④各治療階段耗費時間包括入院至影像檢查時間、入院至治療時間、發(fā)病至再通時間［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 治療前,兩組患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后24 h、2 周,兩組患者NIHSS 評分均較本組治療前降低,且研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者治療后mRS 評分、術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況比較 研究組術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.67%,治療后3 個月死亡率為3.33%,均低于對照組的26.67%、23.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組存活患者治療后3 個月mRS 評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后mRS 評分、術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況比較［n(%),］

表2 兩組患者治療后mRS 評分、術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者各治療階段耗費時間比較 兩組患者入院至影像檢查時間、入院至治療時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者發(fā)病至再通時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者各治療階段耗費時間比較(,min)

表3 兩組患者各治療階段耗費時間比較(,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近年來,隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,居民生活水平提高,動脈粥樣硬化和腦卒中發(fā)病率均有所提高。研究表明,腦卒中已成為影響人類健康及生命安全的又一殺手,其中以缺血性腦卒中發(fā)病率較高,占所有腦卒中的70%以上［4］。超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中指椎基底動脈或頸內(nèi)動脈系統(tǒng)中主要血管閉塞所致的缺血性腦卒中,其以大腦中(或)后、前動脈及頸內(nèi)動脈、椎基底動脈等為高發(fā)部位,發(fā)病后,會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷,進(jìn)而產(chǎn)生較高的致殘率以及致死率［5］。針對該類患者實施臨床治療,需要在治療時間窗內(nèi)盡早確保血管再通,以最大化保障患者生命安全,控制和降低致殘率［6］。目前條件下,針對該類患者實施治療,主要予以靜脈溶栓,其中以高選擇性rt-PA 為主。近幾年,隨著介入技術(shù)快速發(fā)展,血管內(nèi)治療為缺血性腦卒中患者提供了新選擇［7］。血管內(nèi)治療方式較多,包括支架植入、機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張等。基于當(dāng)下條件,臨床實踐結(jié)果表明,單純靜脈溶栓治療效果不及靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療［8］。但研究結(jié)果同時顯示,靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療也存在一定的缺陷和不足：因會一定程度延遲血管內(nèi)治療啟動時間,繼而影響預(yù)后。凝血障礙及血腦屏障破壞會增加梗死部位或全身性出血風(fēng)險；易發(fā)生血管源性水腫,使患者住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)時間延長,增加醫(yī)療費用,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9,10］。

本研究按照發(fā)病時間窗進(jìn)行分組,對照組發(fā)病時間為3.0～4.5 h,研究組發(fā)病時間＜3.0 h。所有患者均接受靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療。結(jié)果顯示：治療后24 h、2 周,兩組患者NIHSS 評分均較本組治療前降低,且研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.67%,治療后3 個月死亡率為3.33%,均低于對照組的26.67%、23.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組存活患者治療后3 個月mRS 評分(1.25±0.55)分顯著低于對照組的(2.24±1.22)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者入院至影像檢查時間、入院至治療時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者發(fā)病至再通時間(228.64±16.81)min 短于對照組的(263.51±20.08)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明,靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中血管再通率高,在預(yù)后、死亡率、顱內(nèi)出血發(fā)生率方面具有良好優(yōu)勢。而發(fā)病時間越短,對應(yīng)效果越好。

綜上所述,針對超急性期大血管閉塞性缺血性腦卒中患者及早實施靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療,可以產(chǎn)生顯著的臨床效果,有助于改善患者預(yù)后,具有極大的推廣應(yīng)用價值。