萬(wàn)長(zhǎng)桂 陶一蕾

江西省九江市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西九江 332000

宮頸癌作為婦科常見惡性腫瘤，原發(fā)癌多發(fā)于30～40 歲婦女人群中，浸潤(rùn)癌多發(fā)于45～50 歲婦女人群中，且發(fā)病人群趨向年輕化，不利于女性身心健康[1-3]。臨床實(shí)踐認(rèn)為，宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期提供高效的護(hù)理干預(yù)十分有必要。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 的理念指在圍手術(shù)期選擇合理的干預(yù)措施，如術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后康復(fù)方法，減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促使其術(shù)后在較短時(shí)間內(nèi)回歸家庭與社會(huì)[4]。ERAS 理念用于宮頸癌根治術(shù)護(hù)理的研究比較多，但目前基于ERAS 理念實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)該類患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、T 淋巴細(xì)胞水平等方面的研究比較少。本研究分析ERAS 理念圍手術(shù)期護(hù)理在宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年4月九江市第三人民醫(yī)院收治的64 例宮頸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各32例。對(duì)照組年齡25～65 歲，平均（42.58±5.46）歲；病程4～10年，平均（4.58±1.07）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.25±2.17）kg/m2；分期情況：Ⅰa 期3 例、Ⅰb 期2 例、Ⅱa 期15 例、Ⅱb 期12 例。試驗(yàn)組年齡23～65 歲，平均（40.85±5.50）歲；病程4～10年，平均（4.60±1.05）年；BMI（22.18±2.15）kg/m2；分期情況：Ⅰa期2 例、Ⅰb 期2 例、Ⅱa 期14 例、Ⅱb 期14 例。兩組年齡、BMI 等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前相關(guān)檢查確診為宮頸癌；②未接受放化療；③其他外科疾病需要同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；④治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；②宮頸癌術(shù)后感染；③有其他系統(tǒng)疾??；④近期使用過(guò)對(duì)陰道有影響藥物的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用婦科常規(guī)護(hù)理，實(shí)施健康教育，告知患者保持穩(wěn)定情緒對(duì)手術(shù)實(shí)施及術(shù)后康復(fù)的重要性，告知患者根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意觀察其生命體征，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，減少患者痛苦，實(shí)施3 個(gè)月護(hù)理。

試驗(yàn)組患者基于ERAS 理念實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括以下方面：（1）術(shù)前干預(yù)：為患者實(shí)施多形式健康宣教，一對(duì)一講解、視頻教育等，保持良好情緒；指導(dǎo)患者開展適應(yīng)性訓(xùn)練，如翻身、起床方法、咳嗽咳痰等；播放術(shù)后康復(fù)操，讓患者意識(shí)到術(shù)后預(yù)防靜脈血栓的必要性；術(shù)前1 d 食少渣食物，粥、蒸雞蛋等均可；術(shù)前晚22：00 可以服用能量補(bǔ)充劑及氯化鉀溶液，飲食盡量清淡。術(shù)前2 d 口服加溫的葡萄糖液與氯化鉀溶液，隨后患者需禁食；腸道準(zhǔn)備時(shí)不建議使用機(jī)械性灌腸，可以服用可立定灌腸；為患者穿戴漸進(jìn)性壓力襪后陪伴患者進(jìn)入手術(shù)室。（2）術(shù)中準(zhǔn)備：麻醉前為患者介紹麻醉相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，加溫液體至37℃，加蓋鋪巾；注意手術(shù)室環(huán)境溫度應(yīng)穩(wěn)定在24～26℃；盡量減少術(shù)中反復(fù)操作，影響白細(xì)胞防御能力或干擾凝血機(jī)制。（3）術(shù)后干預(yù)：術(shù)后做好管道管理，固定腹腔引流管、導(dǎo)尿管等；當(dāng)患者清醒，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，可飲用溫水，少量多次飲水；返回病房6 h 內(nèi)可進(jìn)流食，食用米湯或營(yíng)養(yǎng)科提供的能量合劑，患者排氣后可食用半流食，排便后可食用軟食。術(shù)后盡早為患者拔除引流管，鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，及時(shí)回復(fù)患者及家屬疑問(wèn)，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)、不同時(shí)間點(diǎn)T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平變化。①觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。②評(píng)估兩組患者應(yīng)激反應(yīng)，包括患者在術(shù)后拔管5、10、15 min 的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]。Ramsy 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。1 分：煩躁、不安靜；2 分：安靜可合作；3 分：嗜睡，能夠聽從指令；4 分：睡眠狀態(tài)可喚醒；5 分：深睡眠狀態(tài)，難以睡醒，反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡眠狀態(tài)，喚其無(wú)應(yīng)答。③分析兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后1、2 d）T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平變化，抽取患者外周靜脈血1 ml，將之放入抗凝管內(nèi)，搖晃后完成檢測(cè)，檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+及CD3+/CD8+指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間（h）首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）術(shù)后住院天數(shù)（d）試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值32 32 19.25±1.85 20.25±2.02 2.065 0.043 6.58±0.57 7.02±0.75 2.642 0.010 10.85±0.85 11.72±1.90 2.364 0.021 8.56±0.87 9.08±1.01 2.207 0.031

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后拔管5 min 收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管10、15 min 各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管10 min 與術(shù)后拔管5 min 的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管15 min 應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)高于術(shù)后拔管5 min，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于術(shù)后拔管5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者術(shù)后拔管10、15 min 應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)均高于術(shù)后拔管5 min，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于術(shù)后拔管5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組拔管15 min 的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率均高于拔管10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組拔管15 min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于拔管10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組拔管15 min 的舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率均高于拔管10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組拔管15 min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于拔管10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組拔管15 min 的收縮壓與拔管10 min 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s）

注 與本組術(shù)后拔管5 min 比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05；與本組術(shù)后拔管10 min 比較，cP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 平均動(dòng)脈壓（mmHg） 心率（次/min） Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）試驗(yàn)組（n=32）術(shù)后拔管5 min術(shù)后拔管10 min術(shù)后拔管15 min F 值P 值對(duì)照組（n=32）術(shù)后拔管5 min術(shù)后拔管10 min術(shù)后拔管15 min F 值P 值123.58±17.85 124.65±18.01b 134.56±18.27abc 3.602 0.031 80.65±8.69 98.56±9.68b 108.68±10.58abc 68.794<0.001 93.42±9.50 95.68±9.85b 108.65±11.25abc 20.662<0.001 77.65±7.65 77.58±7.77b 88.68±9.42abc 18.870<0.001 2.59±0.85 2.35±0.78b 1.98±0.83abc 4.488 0.014 122.58±17.56 138.28±18.45a 146.25±18.87ac 13.858<0.001 80.75±8.51 106.23±10.68a 118.56±12.36ac 68.794<0.001 93.58±9.45 109.58±10.25a 120.48±12.84ac 48.923<0.001 77.68±7.71 95.68±9.58a 102.58±10.25ac 61.908<0.001 2.66±0.74 2.47±0.67a 2.13±0.52ac 5.463 0.006

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平的比較

兩組患者術(shù)畢時(shí)CD3+、CD4+、CD8+及CD3+/CD8+指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、2 d 時(shí)CD8+指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 試驗(yàn)組患者術(shù)后1、2 d 的CD3+、CD4+及CD3+/CD8+指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩 組 患 者 術(shù) 后1、2 d 的CD3+、CD4+、CD8+及CD3+/CD8+指標(biāo)均低于本組術(shù)畢時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 試驗(yàn)組術(shù)后2 d 的CD3+、CD4+、CD8+均高于本組術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后2 d 的CD3+/CD8+與本組術(shù)后1 d 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組術(shù)后2 d 的CD3+、CD4+、CD8+、CD3+/CD8+高于本組術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

注 與本組術(shù)畢比較，P<0.05；與對(duì)照組同期比較，P<0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，cP<0.05

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD3+/CD8+試驗(yàn)組（n=32）術(shù)畢術(shù)后1 d術(shù)后2 d對(duì)照組（n=32）術(shù)畢術(shù)后1 d術(shù)后2 d 70.25±7.26 58.65±5.63ab 65.58±6.88abc 38.54±3.69 24.65±2.71ab 29.58±2.65abc 30.54±3.54 24.65±2.24a 26.58±2.84ac 1.25±0.38 1.00±0.28ab 1.10±0.19ab F 試驗(yàn)組組內(nèi)比較值P 試驗(yàn)組組內(nèi)比較值F 對(duì)照組組內(nèi)比較值P 對(duì)照組組內(nèi)比較值70.25±6.54 49.85±4.85a 58.65±5.17ac 10.585<0.001 15.468<0.001 38.56±3.58 20.36±2.25a 26.58±2.74ac 13.584<0.001 17.264<0.001 30.54±3.25 23.58±2.35a 26.58±2.74ac 13.852<0.001 15.651<0.001 1.25±0.36 0.85±0.16a 1.01±0.24ac 18.265<0.001 20.541<0.001 ab

3 討論

宮頸癌作為嚴(yán)重威脅女性健康的常見惡性疾病，該病發(fā)病原因與病毒、病原體感染或不良性行為等因素相關(guān)，其發(fā)病率與病死率位列惡性腫瘤中的第二位，且近年來(lái)隨著現(xiàn)代人生活壓力的增大及生活節(jié)奏加快，宮頸癌病發(fā)率增長(zhǎng)較快，發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，全球每年大約有50 萬(wàn)新發(fā)病例，在我國(guó)每年有30 萬(wàn)以上的新發(fā)病例，在全世界新發(fā)病例中占有25%的比例，當(dāng)前宮頸癌主要通過(guò)手術(shù)治療，但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療切除范圍廣，容易導(dǎo)致盆腹腔臟器受到感染，誘發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后，因此，宮頸癌外科手術(shù)患者通常需配合護(hù)理干預(yù)。

ERAS 理念是將整個(gè)圍手術(shù)期貫穿起來(lái)的多種優(yōu)化措施的結(jié)合，同時(shí)也是外科治療模式的轉(zhuǎn)變，主要為患者提供心理疏導(dǎo)、麻醉等多方面干預(yù)，需要各個(gè)科室共同完成[8-12]。該理念在婦科中的應(yīng)用目前仍屬于探索階段，ERAS 理念的目標(biāo)是在患者身體功能較佳的情況下開展外科手術(shù)治療，并對(duì)圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)以及細(xì)節(jié)進(jìn)行把控，緩解圍手術(shù)期的疼痛，最大限度降低手術(shù)對(duì)身體及心理上的應(yīng)激，為患者術(shù)后恢復(fù)提供有利條件[13-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且經(jīng)不同干預(yù)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)后拔管10、15 min各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示ERAS 理念圍手術(shù)期應(yīng)用對(duì)宮頸癌根治手術(shù)治療患者的影響較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因，ERAS 理念是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者展開宣教工作，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，并為其普及ERAS 理念知識(shí)，盡可能地緩解患者的負(fù)面情緒，從而提升患者手術(shù)依從性，積極配合完成治療及護(hù)理[16-18]。另外，還能最大限度改善患者T 淋巴細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后1、2 d 的CD3+、CD4+及CD3+/CD8+指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T 淋巴細(xì)胞能有效反映療效，還可持續(xù)監(jiān)測(cè)免疫能力降低后引起的腫瘤細(xì)胞增殖情況。而ERAS 理念圍手術(shù)期干預(yù)圍繞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后展開有效管理，圍繞患者展開護(hù)理干預(yù)，同時(shí)要求麻醉師、主刀醫(yī)師、護(hù)士及患者等在治療過(guò)程中相互配合，為其提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，保持良好的術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后機(jī)體免疫力降低明顯，從而有效改善其預(yù)后，提升其術(shù)后生存質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，在宮頸癌根治術(shù)臨床護(hù)理中，為患者實(shí)施ERAS 理念圍手術(shù)期干預(yù)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，改善其免疫力，降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間，值得應(yīng)用。