吳 潔 王冬梅 陽(yáng)冬青

1.廣東省韶關(guān)市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省韶關(guān)市口腔醫(yī)院特診室，廣東韶關(guān) 512026

根管治療成功的重點(diǎn)在于整個(gè)根管系統(tǒng)嚴(yán)密的三維充填[1]，但對(duì)于根尖敞開(kāi)的患牙，因其喪失根尖止點(diǎn)，常規(guī)的根管充填很難做到既要充填致密、又要保證充填物限制在根管內(nèi)[2-3]。因此，近年來(lái)，根管治療的效果成為人們研究的熱點(diǎn)。iRoot BP Plus 作為根尖屏障治療恒牙根尖敞開(kāi)病變，就診次數(shù)少、治療周期短、成功率高，故應(yīng)用日益廣泛，本研究將討論iRoot BP Plus 治療恒牙根尖敞開(kāi)病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月韶關(guān)市口腔醫(yī)院牙體牙髓科收治的52 例（共60 顆牙）患者作為研究對(duì)象，按就診順序?qū)⑵浞譃樵囼?yàn)組（26 例）與對(duì)照組（26 例），試驗(yàn)組中，男11 例，女15 例；共30 顆牙，年齡20～42 歲，平均（28.57±5.43）歲，對(duì)照組中，男12例，女14 例；共30 顆牙，年齡22～43 歲，平均（28.77±5.73）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲的成年患者； ②患者對(duì)本研究知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精精神類(lèi)疾病或有精神疾病史患者；②意識(shí)障礙患者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者的患牙均上橡皮障，先開(kāi)髓、拔髓，k 銼配合二乙胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）疏通根管，根測(cè)儀（登士柏，美國(guó)）結(jié)合拍攝根尖片確定根管工作長(zhǎng)度，記錄參照點(diǎn)和初尖銼長(zhǎng)度。敞開(kāi)根管口上端4～5 mm，逐號(hào)使用M3 pro 機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管至工作長(zhǎng)度，備至MP4。預(yù)備過(guò)程需配合使用EDTA，每換一次器械均用1%的次氯酸鈉液蕩洗根管，以去除根管壁玷污層，最后使用棉捻干燥根管準(zhǔn)備充填。試驗(yàn)組將iRoot BP Plus 于口腔顯微鏡（速邁，中國(guó)）下置入根尖區(qū)域直到創(chuàng)建4～5 mm 的深度的根尖塞，在根管中放一濕的棉球暫封，拍片觀察iRoot BP 置入情況以保證足夠的充填。如果充填不足，則從根管內(nèi)徹底沖掉iRoot BP Plus，重復(fù)充填過(guò)程。確定iRoot BP Plus 完全硬固后，則在根管內(nèi)壁涂一層根管封閉劑AH plus （Dentsply/De Trey 公司，德國(guó)），采用ObturaⅡ注射式熱牙膠（Obtura Corp，美國(guó)）充填根管中、上部，直到根管口，完成冠部充填。術(shù)后1 周復(fù)查。

對(duì)照組在清理完根管后，口腔顯微鏡下采用氫氧化鈣類(lèi)根管糊劑Vitapex 行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，于術(shù)后1 周、12 個(gè)月復(fù)診，每次復(fù)診拍X 線片，清除根管內(nèi)充填物，探查根管，明確根尖是否有硬組織形成。誘導(dǎo)一年拍片顯示根尖區(qū)無(wú)硬組織形成視為誘導(dǎo)失敗。當(dāng)確認(rèn)根尖已有硬組織形成后，以AH plus、ObturaⅡ完成根管充填，再完成冠部充填，術(shù)后一周復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的就診次數(shù)、治療周期、根尖封閉成功率及患牙疼痛發(fā)生率。

1.3.1 根尖封閉成功標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組行根尖屏障術(shù)后，即刻拍X-ray 查視，根尖3～5 mm 恰填，形成屏障塞，致密流暢，視為有效；根尖欠填，屏障塞稀疏欠致密流暢，視為無(wú)效。對(duì)照組12 個(gè)月后，根尖處有鈣化橋形成，視為有效；根尖部無(wú)硬組織形成，視為無(wú)效[5]。

1.3.2 患牙疼痛標(biāo)準(zhǔn) 根管治療術(shù)完成后7 d，根據(jù)Negm疼痛標(biāo)準(zhǔn)[6]，將疼痛分為4 級(jí)，1 級(jí)指完全無(wú)疼痛；2 級(jí)指患牙輕微疼痛，但影響咬合和進(jìn)食；3 級(jí)指中度疼痛，對(duì)咬合造成一定影響；4 級(jí)指疼痛嚴(yán)重，無(wú)法咬合，患牙周?chē)踔脸霈F(xiàn)腫脹。3 級(jí)和4 級(jí)表示患者出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診次數(shù)及平均治療周期的比較

試驗(yàn)組的平均就診次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的平均治療周期低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者就診次數(shù)及平均治療周期的比較（±s）

表1 兩組患者就診次數(shù)及平均治療周期的比較（±s）

組別 平均治療周期26 26例數(shù) 平均就診次數(shù)（次）試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值3.07±0.25 6.20±0.56 5.225 0.022 14.27±2.21 26.29±6.12 9.526 0.001

2.2 兩組患者根尖封閉成功率的比較

試驗(yàn)組只有2 例超封，其余全部恰封，成功率93.33%；對(duì)照組有3 例誘導(dǎo)失敗改行根尖屏障術(shù)，2 例未按時(shí)復(fù)診導(dǎo)致無(wú)法形成有效數(shù)據(jù)，成功率83.33%，試驗(yàn)組的根尖封閉成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后急性反應(yīng)發(fā)生率的比較

術(shù)后7 d，試驗(yàn)組與對(duì)照組未出現(xiàn)急性反應(yīng)。

3 討論

在牙體牙髓科中，恒牙根尖敞開(kāi)的患牙比較常見(jiàn)，其形成原因一般為牙根在發(fā)育的過(guò)程中因畸形中央尖或齲壞等原因造成牙髓壞死而停止發(fā)育所導(dǎo)致，通常根尖段根管壁呈喇叭口或平行狀敞開(kāi)[7-8]。研究表明，60% 的RCT 失敗是由于根管充填不完善造成的[9]。使患牙根尖形成止點(diǎn)，根管治療的三維充填才能足夠嚴(yán)密，根管治療才能得以成功[10]。對(duì)于根尖敞開(kāi)的患牙，以往通常使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)使該類(lèi)患牙形成根尖屏障，再使用根管治療術(shù)嚴(yán)密充填整條根管。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是以氫氧化鈣等誘導(dǎo)根尖部牙髓及根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育形成根尖屏障[11]，其成功的關(guān)鍵依賴(lài)于根尖部殘留的生活牙髓、牙乳頭及根尖周組織中的上皮根鞘，對(duì)根尖周病變時(shí)間長(zhǎng)、病變范圍大的患牙療效較差[12]。成年患者往往在就診時(shí)根尖周組織已有明顯的骨質(zhì)破壞，并且已錯(cuò)過(guò)牙根繼續(xù)發(fā)育的最好時(shí)機(jī)，故根尖誘導(dǎo)的療效難以確定[13-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的平均就診次數(shù)、治療周期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組根尖封閉成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能在于，隨著牙體牙髓科材料和技術(shù)的日新月異，對(duì)于治療恒牙根尖敞開(kāi)的患牙，臨床采用了一些生物相容性和封閉性均較好的材料作為根尖屏障對(duì)根尖部充填來(lái)形成人工止點(diǎn)，以確保整個(gè)根管系統(tǒng)嚴(yán)密的三位充填，有效的提高了成功率。與傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)比較，三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）[15]和iRoot BP Plus[16]成分相似，均可即刻形成根尖屏障，有效縮短療程，減少患者的就診次數(shù)和就診時(shí)間。喬迪等[17]研究顯示，iRoot BP Plus 與MTA 類(lèi)似，均可升高模擬體液（simulated body fluid，SBF）的PH 值，利于抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；在SBF 中表面有礦物質(zhì)沉積，具備優(yōu)良生物活性；可通過(guò)上調(diào)MG63 細(xì)胞ALP 基因和蛋白表達(dá)，促進(jìn)MG63 細(xì)胞的分化和礦化，具有良好的成骨作用。MTA 雖和iRoot BP Plus 一樣具有良好的促成骨作用，但是MTA 仍存在著硬固時(shí)間長(zhǎng)、臨床操作性差等缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步改進(jìn)。iRoot BP Plus 是一類(lèi)新的生物陶瓷材料，與MTA 比較，iRoot BP Plus 的優(yōu)點(diǎn)是可預(yù)先混合成膏狀，使用過(guò)程無(wú)需調(diào)拌，易操作并且固化快。其次，傳統(tǒng)技術(shù)形成根尖屏障因無(wú)法直視，困難較大，術(shù)者只能依據(jù)預(yù)先測(cè)量好的長(zhǎng)度憑感覺(jué)充填，容易出現(xiàn)充填欠均勻及超充、欠充等情況。本研究在口腔顯微鏡下應(yīng)用iRoot BP Plus 形成根尖屏障，取得良好的治療效果?？谇伙@微鏡主要由照明系統(tǒng)和放大系統(tǒng)組成，其放大率由6.5 倍到40 倍，臨床常用的放大倍數(shù)為8 到16 倍，有助于操作者獲得良好的視野和放大效果，克服普通光源無(wú)法進(jìn)入根尖區(qū)的局限，減少了手術(shù)的不確定性與損傷，使手術(shù)更加精細(xì)和完善，提高根尖屏障的療效。iRoot BP Plus 和Vitapex 相比在形成根尖屏障方面，患者的就診次數(shù)少，就診周期短，成功率高，并且大大提高了患者的舒適度和配合度。但是iRoot BP Plus 治療根尖敞開(kāi)性病變，因?yàn)楦庋啦酃瞧茐?，喪失根尖止點(diǎn)等原因，更容易出現(xiàn)材料的超充，但是現(xiàn)在也有研究[18]表明，iRoot BP Plus除了有良好的生物相容性和封閉性外，還有良好的抗菌和成骨效果，即使少量超充，也不影響療效。

綜上所述，iRoot BP Plus 根尖屏障聯(lián)合熱牙膠根管充填用于治療恒牙根尖敞開(kāi)病變相對(duì)于氫氧化鈣類(lèi)根管糊劑Vitapex 行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)就診次數(shù)少、治療周期短、根尖封閉成功率高，安全性較高，值得臨床推廣。