朱錦明 馬春玲 李亞楠 彭鳳云 欒曉梅 李穎慧 杜長江 李 青

1.徐州醫(yī)科大學附屬徐州婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學研究生學院，江蘇徐州 221000

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的、嚴重的并發(fā)癥之一，仍然是國內(nèi)乃至全球孕產(chǎn)婦死亡最主要原因之一，目前，產(chǎn)后出血臨床上定義為陰道分娩后24 h 累計失血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術后累計失血量≥1000 ml[1]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會對產(chǎn)后出血最新定義為，生理產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計出血量≥1000 ml 或伴有低血容量癥狀和體征[2]。目前，宮縮乏力、胎盤因素（如胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入）仍然是產(chǎn)后出血的主要影響因素，臨床主要采用按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞壓迫法、結扎子宮動脈、子宮捆綁術、介入治療、甚至采取子宮切除術等方法治療產(chǎn)后出血，導致圍生期子宮切除率升高，孕產(chǎn)婦生命安全及術后生活質(zhì)量受到嚴重影響[3]。因此，如何快速、簡便、安全、高效地止血一直是產(chǎn)科關注的重要問題，本研究探討胎盤部位漿肌層環(huán)形縫扎術聯(lián)合B-Lynch 子宮縫合術防治產(chǎn)后出血的效果，以期阻斷胎盤附著部位血供達到快速止血的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月徐州醫(yī)科大學附屬徐州婦幼保健院收治的93 例行剖宮產(chǎn)術分娩產(chǎn)婦的臨床資料，按照治療方法分為對照組（40例）與觀察組（53 例）。對照組中，年齡24～40 歲，平均（33.26±4.15）歲；孕齡37～41 周，平均（38.33±1.36）周；單胎妊娠34 例，雙胎妊娠6 例；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。觀察組中，年齡23～44 歲，平均（32.34±4.57）歲；孕齡35～42 周，平均（37.77±2.22）周；單胎妊娠41 例，雙胎妊娠12 例；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例。兩組患者的年齡、孕齡、產(chǎn)后出血主要原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過徐州醫(yī)科大學附屬徐州婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均具有剖宮產(chǎn)指征；②臨床資料完整。排除標準：①凝血功能異常等血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾??；②精神疾??；③促宮縮藥物過敏者。

表1 兩組患者產(chǎn)后出血主要原因構成情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組 剖宮產(chǎn)術中，胎兒娩出后，予按摩子宮、縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：191132）10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg（美國Pharmacia＆Upjohn Company，產(chǎn)品批號：T71581）宮體注射促進子宮收縮，對于前置胎盤患者另加麥角新堿200 μg（四川成都倍特藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：190403）肌注，將子宮向產(chǎn)婦腹腔外托出，輕微抬高子宮切口下緣，對宮腔進行常規(guī)清理，對子宮進行縱向擠壓，觀察出血情況以對止血成功率作一整體評估，如加壓后出血基本停止，則表明有較大成功率。下推膀胱腹膜折返，使子宮下段充分暴露，用W3709 單喬1 號可吸收線，進行B-Lynch 縫合，從子宮左側下緣下方2 cm 距子宮切口左端2～3 cm 處進針，垂直切口方向從切口上緣2 cm 出針，沿子宮縱軸進行間斷漿肌層褥式縫合，針點距離約4 cm，至骶韌帶上緣向水平方向進針，漿肌層3 cm 出針，沿縱軸同法自子宮后壁到子宮前壁進行褥式縫合，避免穿透黏膜層，出針后使用血管鉗將線尾固定，拉緊各縫線后打結，縫合子宮切口，查子宮無活動性出血后放回腹腔，逐層縫合腹壁各層。

1.2.2 觀察組 剖宮產(chǎn)術中，胎兒娩出后，予縮宮素10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg 宮體注射促進子宮收縮，對于前置胎盤患者另加麥角新堿200μg 肌注，將子宮向產(chǎn)婦腹腔外托出，W3709 單喬1 號可吸收線進行B-Lynch 縫合。然后，在胎盤附著部位，W3709 單喬1 號可吸收線經(jīng)子宮漿膜層進針到子宮全肌層，避免穿透粘膜層，連續(xù)褥式呈環(huán)形縫合，長2～3 cm，間距1 cm，助手協(xié)助將子宮胎盤附著部位擠壓，出針線與進針線收緊打結，查子宮無活動性出血后放回腹腔，逐層縫合腹壁各層。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術中及術后24 h 出血量。術中出血量包括兩部分：①手術中吸引瓶內(nèi)的血量；②術中所有被浸透的紗布、紗墊、臀墊和敷料的重量減去浸透前的重量除以1.05。上述兩部分相加，再減去估計的羊水量，即為術中出血量。術后24 h 出血量：從術畢至產(chǎn)后24 h 內(nèi)一次性臀墊浸透前后的重量差除以1.05，即為術后24 h 出血量[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術中及術后24 h 出血量比較，觀察組的術中及術后24 h 出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術中及術后24 h 出血量的比較（ml，±s）

表2 兩組患者術中及術后24 h 出血量的比較（ml，±s）

組別 例數(shù) 術中出血量 術后24 h 出血量對照組觀察組t 值P 值40 53 857.50±459.45 497.17±162.43 5.295＜0.05 1374.80±424.44 674.43±248.15 5.111＜0.05

3 討論

近年來，隨著生育政策的放開及輔助生殖技術的發(fā)展進步，高齡、高危孕產(chǎn)婦明顯增加，產(chǎn)后出血目前仍然是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[5]，多發(fā)于產(chǎn)后2～24 h，發(fā)病率為2%～3%[6]，故如何快速有效地防治產(chǎn)后出血一直是國內(nèi)外學者的主要研究方向。治療產(chǎn)后出血應遵循 “先無創(chuàng)、后有創(chuàng)、先簡單、后復雜、個體化” 的原則，藥物治療無效時，臨床醫(yī)生應該盡，早采取手術止血措施，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合、血管結扎、血管內(nèi)介入治療、子宮切除等[7]。1997年Christopher B-Lynch 首次報道處理難治性產(chǎn)后出血的縫合方法B-Lynch 縫合術[8]，此后有進行了改良式B-Lynch 縫合術[9]，此術式通過壓迫子宮，阻止子宮動脈及卵巢動脈子宮中央的，血流分布，是從整體入手，達到壓迫止血效果。孫笑等[10-11]發(fā)現(xiàn)子宮捆綁術處理宮縮乏力導致產(chǎn)后出血療效肯定，并對遠期月經(jīng)改變不明顯，再次妊娠結局良好。但是此術式是從整體入手，并沒有針對子宮前、后壁局部胎盤附著部位，大量出血，需縫合止血者的重點縫扎。

胎盤附著部位血竇開放大量出血的原因主要有：胎盤剝離不全影響子宮收縮；植入胎盤組織破壞子宮前壁下段肌層，使子宮下段喪失了生理性收縮功能；前置胎盤宮頸管缺乏收縮止血能力，而該處空間狹小，出血點不易確定，縫扎止血困難[12-13]。近年來，國內(nèi)學者對胎盤剝離面的止血方法進行了有益的探索。周文正等[14]提出采用止血帶宮頸環(huán)扎法防治產(chǎn)后出血，劉海意等[15]提出子宮下段多方位螺旋式縫合成形術治療兇險性前置胎盤。張棟棟等[4]提出子宮頸周圍環(huán)扎下子宮下段 “斷流式” 縫合的技術治療兇險性前置胎盤出血，湯斐等[16]提出環(huán)子宮下段縫合術應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入性疾病術中出血的治療，上述方法的原理均是通過對子宮下段胎盤剝離面的壓迫以及縱向或橫向壓縮和折疊縫合，達到止血目的，往往費時較長，若壓縮和折疊的覆蓋面不全，可能影響止血效果。陳先俠等[17]應用Bakri 球囊宮腔填塞聯(lián)合宮頸環(huán)扎術治療完全性前置胎盤產(chǎn)后出血取得了一定的效果，但是此術式對于填塞球囊的時機、預防球囊的脫落以及行宮頸環(huán)扎術中避免損傷陰道等技巧有了更高的要求。本研究結果顯示，觀察組的術中及術后24 h 出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究中觀察組采用胎盤附著部位漿肌層局部環(huán)形縫扎術聯(lián)合B-lynch 子宮縫合術，主要有以下幾個方面特點：①較經(jīng)子宮粘肌層局部縫扎止血，宮腔無縫線尾線及線結，減少術后陰道出血及排液時間。②胎盤附著部位漿肌層局部環(huán)形縫扎，所留線結較少，且環(huán)形閉合縫合，避免部分血管漏扎。③聯(lián)合B-lynch 子宮縫合，可以壓迫縮小宮腔體積，促進子宮收縮，促進血栓凝集止血，減少宮腔積血，繼發(fā)宮縮乏力出血，必須要注意的是縫線的松緊度適宜，避免子宮缺血壞死、縫線滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。④手術操作簡便、止血可靠。

另外，兩組患者均沒有二次手術、子宮壞死、嚴重感染、切除子宮、腸梗阻等情況的發(fā)生，保留了子宮，是防治產(chǎn)后出血行之有效的操作術式。

綜上所述，子宮是產(chǎn)后出血的靶器官，縫合壓迫是最直接的止血方法，本研究中胎盤部位漿肌層環(huán)形縫扎術聯(lián)合B-Lynch 子宮縫合術，可加強單純BLynch 子宮縫合術防治產(chǎn)后出血的效果，表明了其具有臨床安全性，但本研究樣本量較小，還需要擴大樣本量，對于子宮復舊、宮腔粘連和再妊娠的影響，尚需進一步觀察隨訪，并與子宮動脈栓塞術等保守治療方法的止血效果、術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比較，更好地為產(chǎn)科臨床工作提供更多可行的防治措施。