劉琦赟 賴 輕 許康薪 曾 遠(yuǎn) 宋歡歡

江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒童康復(fù)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

隨著新生兒救治技術(shù)的提高等，使得高危兒童存活率越來越高，運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童越來越多，發(fā)病率為6%～8%[1]。主要特征是運(yùn)動方面的明顯損害，表現(xiàn)為明顯的運(yùn)動遲緩，如抬頭、獨(dú)坐、爬行、行走方面落后。運(yùn)動發(fā)育遲緩與腦性癱瘓、智力低下有密切的關(guān)系。發(fā)育遲緩兒童大多早期表現(xiàn)是運(yùn)動發(fā)育遲緩為主，智力發(fā)育及言語發(fā)育遲緩相對于運(yùn)動表現(xiàn)得更遲，如果早期運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒沒有得到早期科學(xué)的干預(yù)，后期發(fā)育異常發(fā)生率更高。根據(jù)兒童神經(jīng)發(fā)育可塑性的機(jī)制，年齡越小干預(yù)得越早恢復(fù)得越快，如果錯(cuò)過早期黃金時(shí)間孩子的腦發(fā)育可能導(dǎo)致不可逆的損傷[2]。國內(nèi)對于發(fā)育遲緩兒童粗大運(yùn)動早期干預(yù)的方法單一，以被動運(yùn)動為主，模式固定，不利于大腦神經(jīng)系統(tǒng)多元化發(fā)育，患兒在被動運(yùn)動過程中沒有趣味性，訓(xùn)練中患兒易哭吵，導(dǎo)致家長依存性不高導(dǎo)致干預(yù)訓(xùn)練周期長效果慢。國外在20 世紀(jì)90年代將懸吊療法應(yīng)用于兒童康復(fù)領(lǐng)域，現(xiàn)對于運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童給予懸吊療法得到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的認(rèn)同，我國國內(nèi)懸吊技術(shù)和概念進(jìn)入至今不過10年左右的時(shí)間，近五年才逐漸應(yīng)用于兒童康復(fù)治療，現(xiàn)應(yīng)用于腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)心理模式的轉(zhuǎn)變，對運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動早期干預(yù)尤為重要。本研究旨在觀察懸吊療法在運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動早期干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年9月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒童康復(fù)科收治的運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒60 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30 例。對照組中，男16 例，女14 例；年齡0.6～3 歲，平 均（1.8±0.6） 歲； 體 重6～12 kg，平 均（9.09±0.18）kg，運(yùn)動發(fā)育遲緩程度：輕度6 例、中度21 例、重度3 例。觀察組中，男15 例，女15 例；年齡0.5～2.9歲，平均（1.7±0.5）歲；體重6.5～13.5 kg，平均（10.03±0.74）kg；運(yùn)動發(fā)育遲緩程度：輕度7 例、中度20 例、重度3 例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有黃疸、缺血缺氧性腦病、腦損傷等高危因素； ②Peabody 運(yùn)動發(fā)育量表—2 中的大運(yùn)動發(fā)育商＜85 分[3]；③四肢肌張力減退或增高；④具有一定的認(rèn)知能力，能配合治療師指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病的患兒，如癲癇、智力低下、嚴(yán)重聽力障礙、顱內(nèi)占位性病變及其他急慢性傳染病者；②患兒或家屬依從性差者。所有患兒及其家屬均知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)綜合早期干預(yù)訓(xùn)練。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予懸吊療法。兩組治療時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)綜合早期干預(yù)訓(xùn)練。①聽覺功能訓(xùn)練：經(jīng)常與患兒說話，為患兒唱歌，為患兒放音樂聲、母親父親的聲音、羊水聲及心跳錄音等，刺激患兒的聽覺中樞；②視覺功能訓(xùn)練：給患兒具有鮮亮色彩的東西，并做移動給患兒看，與患兒玩指認(rèn)物品的游戲，或讓患兒看父母的臉，同時(shí)用語言描述，加深患兒對所看物品的印象；③觸覺功能訓(xùn)練；被動屈曲肢體、撫摸和按摩以及變換嬰兒的姿勢等，鼻飼的病兒可練習(xí)非營養(yǎng)吸吮動作；④前庭運(yùn)動功能訓(xùn)練：給以搖晃、振蕩（如水囊床）。以上干預(yù)措施排列不同的組合。由于存在個(gè)體差異，干預(yù)計(jì)劃因人而異。近年來發(fā)展的新生兒水療法，設(shè)備包括一個(gè)放有溫水的舒適的盆，早產(chǎn)兒浸浴在里面，盆上放一個(gè)懸空的輻射加熱器。水療與觸覺刺激有關(guān)，如撫摸或姿勢改變等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予懸吊療法。開始治療前首先采用閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動和開鏈?zhǔn)竭\(yùn)動檢測患兒的 “弱鏈接”，肌肉的功能以及感覺運(yùn)動功能可以在開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動模式中體現(xiàn)。所以通過進(jìn)行開鏈和閉鏈運(yùn)動的測試可以確定薄弱環(huán)節(jié)的存在。根據(jù)檢測結(jié)果為患兒制定個(gè)體化治療方案。懸吊療法主要治療內(nèi)容如下[6-8]。①穩(wěn)定性訓(xùn)練：首先患兒取仰臥位，將患兒雙腳后跟懸勾于吊索上，輕輕抬起患兒骨盆，保持骨盆抬起狀態(tài)并保持10 s。其次患兒取側(cè)臥位，勾住將患兒側(cè)臥的膝關(guān)節(jié)部位，輕輕抬起患兒骨盆至 頭部、軀干和下肢連成一條直線，并保持10 s，換對側(cè)位以同樣的方法進(jìn)行訓(xùn)練。最后患兒取俯臥位，使患兒肘撐地面，將患兒膝蓋吊于懸吊帶后輕輕向上抬起患兒軀干，并保持10 s。②感覺運(yùn)動訓(xùn)練：用懸吊帶固定住患兒腰部，固定程度根據(jù)患兒自身情況調(diào)整，指導(dǎo)患兒雙手抓住懸吊帶兩側(cè)，同時(shí)雙腿做離心運(yùn)動和向心運(yùn)動，完成上述動作有困難的患兒，由治療師輔助完成，進(jìn)行被動訓(xùn)練。③肢體運(yùn)動訓(xùn)練：患兒取仰臥位，使患兒四肢自然放置，在患兒踝關(guān)節(jié)處置于懸吊帶，使患兒髖關(guān)節(jié)稍微彎曲，膝關(guān)節(jié)充分拉伸。此時(shí)輕柔的小幅擺動患兒的下肢，擺動20 s 后，將懸吊帶向上置于患兒膝關(guān)節(jié)處，指導(dǎo)患兒自主完成伸膝、抬臀、仰頭的一系列動作，使患兒的頭和軀干，下肢在一條直線上，并保持20 s。每日訓(xùn)練1 次，每次訓(xùn)練30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于研究開始前及療程結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)的評估，評估治療師不知曉患兒分組及治療情況，評估時(shí)要求家長不在現(xiàn)場，采用粗大運(yùn)動功能量表（gross motor function measure scale，GMFM-88） 和Peabody 運(yùn)動發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale，PDMS-2）對患兒進(jìn)行評估。

1.3.1 GMFM-88 分為A、B、C、D、E 五個(gè)區(qū)域，區(qū)域A為臥位& 翻身評分，區(qū)域B 為坐位評分，區(qū)域C 為爬行& 跪位評分，區(qū)域D 為站立評分，區(qū)域E 為行走跑步跳躍評分，GMFM-88 是目前腦性癱瘓粗大運(yùn)動功能評估最常用的量表[9]。量表總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者運(yùn)動功能越好。

1.3.2 PDMS-2 包括了兩個(gè)相對獨(dú)立的部分，粗大運(yùn)動發(fā)育商（gross motor quotient，GMQ）和精細(xì)運(yùn)動發(fā)育商（fine motor quotient，F(xiàn)MQ），可以分別對兒童的粗大運(yùn)動與精細(xì)運(yùn)動發(fā)育水平進(jìn)行評估[10-11]。量表總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者運(yùn)動功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<

0.0 5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM-88 評分的比較

治療前，兩組的GMFM-88 區(qū)域A～E 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GMFM-88區(qū)域A～E 評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組GMFM-88 區(qū)域A～E 評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒GMFM-88 評分結(jié)果的比較（分，±s）

表1 兩組患兒GMFM-88 評分結(jié)果的比較（分，±s）

組別 區(qū)域A 區(qū)域B 區(qū)域C 區(qū)域D 區(qū)域E對照組（n=30）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=30）治療前治療后t 值P 值17.05±3.06 36.05±2.07 26.686＜0.001 23.03±3.09 41.06±1.08 30.170＜0.001 11.06±1.08 29.04±2.03 42.829＜0.001 9.08±1.09 30.07±3.04 35.599＜0.001 25.09±4.04 58.77±3.08 37.391＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值17.06±2.06 48.04±1.07 73.098＜0.001 0.015 0.988 28.183＜0.001 23.05±2.07 51.08±3.06 41.557＜0.001-0.029 0.977 16.913＜0.001 11.08±2.06 37.04±1.07 61.254＜0.001 2.308 0.025 19.095＜0.001 9.05±2.08 35.06±2.02 49.134＜0.001 0.070 0.945 7.488＜0.001 25.08±5.08 62.00±2.00 37.040＜0.001 0.008 0.993 4.817＜0.001

2.2 兩組患兒PDMS-2 評分的比較

治療前，兩組PDMS-2 各項(xiàng)目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PDMS-2 各項(xiàng)目評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組PDMS-2 各項(xiàng)目評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒PDMS-2 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒PDMS-2 評分的比較（分，±s）

組別 粗大運(yùn)動發(fā)育商 精細(xì)運(yùn)動發(fā)育商 總運(yùn)動發(fā)育商對照組（n=30）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=30）治療前治療后t 值P 值76.34±3.20 89.34±2.58 17.322＜0.001 73.08±2.94 88.75±1.36 26.496＜0.001 75.24±4.27 89.66±2.25 16.364＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值78.04±2.39 98.76±1.08 43.272＜0.001 2.331 0.023 19.074＜0.001 71.24±1.59 91.05±3.59 27.635＜0.001 2.884 0.006 3.282 0.002 75.98±2.82 97.68±1.09 39.313＜0.001 0.792 0.432 17.570＜0.001

3 討論

運(yùn)動發(fā)育遲緩是臨床上嬰幼兒較為常見的疾病，多數(shù)起病于嬰幼兒期，如果不及時(shí)治療，多數(shù)發(fā)展至神經(jīng)系統(tǒng)異常后會對患兒自身、家人、社會帶來更大的負(fù)擔(dān)，因此早期科學(xué)的干預(yù)是促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒康復(fù)的關(guān)鍵。運(yùn)動發(fā)育落后是發(fā)育遲緩患兒常見的外在表現(xiàn)，目前發(fā)病機(jī)制明確，主要是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育欠協(xié)調(diào)導(dǎo)致，臨床上治療仍以傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和理療為主要治療手段。本研究為了讓運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒得到早期、科學(xué)、有效的康復(fù)，現(xiàn)在也正嘗試用懸吊療法應(yīng)用于運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童早期干預(yù)中[12]。本研究預(yù)計(jì)通過此方法，更好地縮短運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童在醫(yī)院內(nèi)早期干預(yù)的時(shí)間，提高康復(fù)有效率，縮短入院治療時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒的發(fā)育里程碑，減少殘障的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)保及民政資金[13]。有研究[14]顯示，懸吊訓(xùn)練技術(shù)能顯著改善腦癱患兒的核心穩(wěn)定性，從而為運(yùn)動功能改善提供有效基礎(chǔ)，同時(shí)有研究[15]認(rèn)為，懸吊訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒平衡功能和粗大運(yùn)動功能均具有顯著的改善效果。本研究要綜合前人研究基礎(chǔ)上，在常規(guī)訓(xùn)練中加入懸吊療法，以觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練對運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒的早期干預(yù)療效[16]。在人體運(yùn)動系統(tǒng)中，關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要來源是分布在關(guān)節(jié)周圍的局部肌肉和核心肌肉，這些肌肉具有特殊的功能可以用來穩(wěn)定關(guān)節(jié)，除此以外，這些肌肉還能保證肢體的高效運(yùn)動。在肢體發(fā)生活動時(shí)，“前反饋” 機(jī)制便提前興奮這些局部肌肉，為即將發(fā)生的肌體運(yùn)動提供穩(wěn)定的支撐和基礎(chǔ)。懸吊療法中穩(wěn)定性訓(xùn)練可以拉伸鍛煉這些肌肉，提高患兒的穩(wěn)定性。感覺動功能是運(yùn)動中一個(gè)重要的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。任何的肌肉、肌腱等的損傷，廢用等都可以導(dǎo)致運(yùn)動感覺的減退，從而使得運(yùn)動的協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、效率等降低，最終損害運(yùn)動功能[17-18]。在懸吊療法的感覺運(yùn)動訓(xùn)練輔助下，患兒可以在損傷和疾病的早期讓肌肉在安全范圍內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動，而在后期，通過懸吊療法提供的不穩(wěn)定支撐，可以很好的改善患兒受損的感覺運(yùn)動功能。肢體運(yùn)動是在所謂的周圍肌作用下產(chǎn)生的。在癱瘓病人中，不僅會出現(xiàn)局部肌肉的薄弱，周圍肌肉的功能降低也是非常明顯的。在懸吊下，除了可以給肢體運(yùn)動提供良好的支撐以代償局部肌肉的功能外，還可讓患肢能在免負(fù)甚至外力輔助下進(jìn)行訓(xùn)練，可以減輕治療師的工作強(qiáng)度，提高訓(xùn)練效果。本研究將懸吊療法納入運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒早期干預(yù)訓(xùn)練，并與常規(guī)訓(xùn)練進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，采用GMFM-88）和PDMS-2 對患兒進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，治療前，兩組的GMFM-88 區(qū)域A～E 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GMFM-88 區(qū)域A～E 評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組GMFM-88 區(qū)域A～E 評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組PDMS-2 各項(xiàng)目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PDMS-2 各項(xiàng)目評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組PDMS-2 各項(xiàng)目評分高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示懸吊療法對改善患兒的運(yùn)動和神經(jīng)發(fā)育有一定作用。

綜上所述，懸吊療法能夠改善患兒的運(yùn)動和神經(jīng)發(fā)育，同時(shí)增強(qiáng)患兒依從性，運(yùn)動發(fā)育遲緩患兒通過綜合干預(yù)治療后可減少日后神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率，改善運(yùn)動姿勢控制能力，提高核心肌群力量，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。