梁耿祺 譚炳超 關(guān)禮賢 廖俊發(fā) 徐 勛

1.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東佛山 528200；2.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）超聲科，廣東佛山 528200

前列腺癌在歐美男性癌癥中居首位[1]，目前在我國逐漸成為泌尿外科男性腫瘤最多的疾病之一。經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的傳統(tǒng)經(jīng)典方法，但是敏感性及特異性較低，故存在漏診風(fēng)險[2-3]。而多參數(shù)磁共振成像（multiparameter magnetic resonance image，mpMRI）對于前列腺癌診斷敏感性及特異性都是非常好的工具[4]，因此與經(jīng)直腸超聲進(jìn)行圖像融合可實(shí)現(xiàn)靶向穿刺。本研究選擇認(rèn)知融合靶向穿刺方式進(jìn)行研究，回顧性分析華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院開展的多參數(shù)磁共振/經(jīng)直腸超聲成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢（targeted biopsy，TB），與常規(guī)系統(tǒng)穿刺活檢（systematic biopsy，SB）12 針相比較，根據(jù)Gleanson 評分病理結(jié)果，分析在低中高危前列腺的診斷中的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年7月至2020年12月在華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的130 例疑似前列腺癌患者作為研究對象。年齡60～78 歲，平均（67.6±7.2）歲；術(shù)前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen ，PSA）7.0～67.8 ng/ml，平均（16.4±7.9）ng/ml；前列腺體積18.8～122.4 ml，平均（56.3±29.3）ml。本研究通過華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PSA>4 ng/ml；②直腸指檢觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)；③mpMRI 顯示≥1 個前列腺病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在mpMRI 檢查禁忌證的患者；②已確診為前列腺癌的患者；③既往有前列腺穿刺活檢手術(shù)史的患者。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢 所有患者前列腺穿刺前進(jìn)行盆腔mpMRI 平掃+增強(qiáng)掃描，對T2WI、DWI 以及ADC 圖像等分析并標(biāo)注可疑病灶[5]。由一位醫(yī)師對MRI 圖像病灶的位置通過mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，其中多參數(shù)磁共振為西門子MAGNETOM Verio3.0T 設(shè)備，經(jīng)直腸超聲為日立Hi VisionPreirus 設(shè)備以及穿刺針為巴德18G 活檢槍（圖1 和圖2，封四）。首先，在高清T2序列勾畫前列腺輪廓，其次在功能序列上勾畫出可疑前列腺癌病灶區(qū)（region of interest，ROI）作為靶區(qū)[6-7]，最后進(jìn)行TRUS 引導(dǎo)下對ROI 進(jìn)行靶向穿刺2 針[8]。1.2.2 常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢 由另一位不知道MRI 病灶的醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢，將前列腺分為六個區(qū)域，為左側(cè)和右側(cè)前列腺的底部、中部和尖部，每個區(qū)域前列腺的外側(cè)和內(nèi)側(cè)各穿刺1針，共12 針。

圖1 MRIT2 序列中前列腺癌病灶（見內(nèi)文第71 頁）

圖2 MRI/US 認(rèn)知融合引導(dǎo)的靶向穿刺活檢（見內(nèi)文第71 頁）

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的診斷價值（特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值）。

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]，按照Gleason 評分對前列腺癌進(jìn)行分類：Gleason 評分≤6為低危前列腺癌，6＜Gleason 評分＜7 為中危前列腺癌，Gleason 評分≥8 為高危前列腺癌。

特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%； 準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%； 陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺活檢方式對前列腺癌的檢出結(jié)果

常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)果顯示，陽性53 例（高危前列腺癌20 例、中危前列腺癌16例、低危前列腺癌17 例），陰性（未檢出）77 例。mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢結(jié)果顯示，陽性58例（高危前列腺癌37 例、中危前列腺癌11 例、低危前列腺癌10 例），陰性（未檢出）72 例。

表1 兩種穿刺活檢方式對前列腺癌的檢出結(jié)果（例）

2.2 TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的診斷價值

mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的特異度為79.22%（61/77），敏感度為79.25%（42/53），準(zhǔn)確度為79.23%（103/130），陽性預(yù)測值為72.41%（42/58），陰性預(yù)測值為84.72%（61/72）。

3 討論

mpMRI 對前列腺癌的診斷起著重要作用[10]，其敏感性較高，是診斷前列腺癌的最優(yōu)選影像學(xué)工具[11]?；顧z前行mpMRI 檢查是由于前列腺穿刺活檢后發(fā)生出血炎癥會干擾可疑病灶的圖像分析[12]。而mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢是先進(jìn)行mpMRI檢查，判定病變大小、位置和解剖關(guān)系，再使用B 超引導(dǎo)下穿刺活檢[13]，優(yōu)點(diǎn)是將mpMRI 圖像對前列腺癌病灶診斷敏感性及特異性較高的優(yōu)勢結(jié)合超聲實(shí)時圖像進(jìn)行精準(zhǔn)的活檢。在本研究中，根據(jù)mpMRI 圖像中懷疑前列腺癌病灶的位置和大小，在經(jīng)直腸超聲的實(shí)時圖像上進(jìn)行認(rèn)知融合，從而進(jìn)行靶向穿刺活檢。Oberlin 等[14]研究表明了認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢診斷陽性率明顯高于傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺活檢，提高了前列腺癌診斷率。

本研究結(jié)果顯示，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值均比較高。所以，靶向穿刺活檢通過減少穿刺針數(shù)，可以更大程度降低經(jīng)直腸穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險，比如疼痛、嚴(yán)重的出血和感染[15-16]，更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。有研究得出在初次前列腺穿刺活檢前，進(jìn)行mpMRI 檢查可提高中高危前列腺癌的檢出率[17]。

同時，Ardeshir 等[18]研究報道靶向穿刺活檢在前列腺癌和高危前列腺癌單針陽性率均明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)論相符。與常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢比較，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢顯示病灶引導(dǎo)下，有的放矢，以更少的針數(shù)穿刺到更多的前列腺癌組織，故陽性針數(shù)率更高[19]。同時由于mpMRI 診斷高危前列腺癌病灶的優(yōu)勢明顯，從而mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢比系統(tǒng)穿刺活檢檢出高危前列腺癌單針陽性率更高。但是并非所有mpMRI 所監(jiān)測出來的都是前列腺癌病灶，比如可能是前列腺增生病灶或炎癥病灶，所以提高影像科醫(yī)生對前列腺癌mpMRI 的診斷能力是非常重要，但并不否定靶向的優(yōu)勢所在。我國開始普及認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢診斷前列腺癌，以更少的靶向穿刺針數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到節(jié)約公共衛(wèi)生資源以及實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療[13]。

當(dāng)然，本項(xiàng)研究也不可避免的存在一些局限性：認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，需要經(jīng)過一個逐漸掌握達(dá)到熟練的過程。人為操作因素是一個很重要的影響因素，故在一定程度上影響結(jié)果。同時病例數(shù)量仍顯偏少，后續(xù)需要進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行分析。

綜上所述，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢在中高危前列腺癌中的診斷效能較高，值得臨床推廣應(yīng)用。