郭時(shí)空，高全有，周程沛，袁一方，錢 澍，宋 揚(yáng)，錢濟(jì)先，高浩然

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西西安710038）

腰椎退行性病變是引起中老年患者腰腿痛的常見病因，其中以腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥發(fā)病率較高。在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，很多患者合并腰椎失穩(wěn)，最終需要外科手術(shù)治療來緩解臨床癥狀。腰椎椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是臨床上常用的手術(shù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后易發(fā)生頑固性腰痛、血腫、感染等并發(fā)癥[2-3]。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）已普遍應(yīng)用于臨床，很好地解決了出血量多、軟組織損傷大等問題[4-6]。但是，術(shù)中仍有很多困擾，如仍有部分肌肉遮擋視野、通道擺放位置欠佳導(dǎo)致對(duì)側(cè)減壓不夠充分等[7]。近年來，脊柱內(nèi)鏡已經(jīng)受到越來越多的脊柱外科醫(yī)師的青睞，從最初的單純髓核摘除，到全內(nèi)鏡下椎管內(nèi)減壓，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械的不斷完善，其適應(yīng)證也越來越廣泛。已有學(xué)者報(bào)道全內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（endoscopic lumbar interbody fusion,Endo-LIF）治療腰椎退行性病變，并取得很好的臨床療效[8-9]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科自2019年1月至2020年6月采用Endo-LIF治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)22例?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛和（或）間歇性跛行，伴或不伴下肢感覺、肌力障礙；②影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，伴腰椎失穩(wěn)（腰椎過伸過屈位X線示相鄰椎體間位移≥3 mm，或上下終板角度變化≥10°[10]），且查體與影像學(xué)資料相符；③所有患者經(jīng)保守治療至少3個(gè)月無效，日常生活嚴(yán)重受影響；④術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ°及以上腰椎滑脫、重度椎管狹窄[8]；②既往曾有腰椎手術(shù)史，或有腰椎骨折、腫瘤、感染等其他疾??；③術(shù)前檢查有明確手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料

本組22例，其中男10例，女12例；年齡56～72歲，平均（61.45±4.44）歲。均為單節(jié)段手術(shù)，其中L3-L42例，L4-L511例，L5-S19例。診斷腰椎間盤突出10例，腰椎管狹窄12例，所有患者均伴有腰椎失穩(wěn)，臨床表現(xiàn)均為不同程度腰痛伴下肢放射痛，其中9例伴間歇性跛行。合并高血壓6例，冠心病1例，糖尿病2例，甲狀腺功能減退1例。

1.3 手術(shù)方法

以L4-L5節(jié)段為例（使用器械為Joimax Endo-PLIF鏡下融合工具，圖1）：患者全身麻醉成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床角度使椎板間隙盡量張開，盡量使椎間隙垂直于水平面。C臂機(jī)透視體表定位，定位L4-L5癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及雙側(cè)椎弓根體表投影。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影處切開皮膚、皮下組織及深筋膜，長(zhǎng)約1.5 cm。置入穿刺針，沿穿刺針逐級(jí)放入軟組織擴(kuò)張管，放置工作通道。撤除軟組織擴(kuò)張管并放置大通道內(nèi)鏡（iLESSYSDelta鏡）。鏡下清理關(guān)節(jié)表面軟組織，顯露骨性結(jié)構(gòu)，確定L4下關(guān)節(jié)突及椎板下緣。鏡下環(huán)鉆切除L4下關(guān)節(jié)突及部分椎板，擴(kuò)大椎板間隙，顯露黃韌帶附著部。再使用椎板咬鉗或鏡下環(huán)鉆去除部分L5上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分減壓骨性側(cè)隱窩。充分止血后確定椎間盤位置，然后更換U形外套管，將神經(jīng)根推向中央，保護(hù)神經(jīng)組織。顯露椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，使用各種鏡下終板處理工具直視下刮除軟骨終板，處理椎間隙，直至終板點(diǎn)狀滲血。鏡下確認(rèn)神經(jīng)根被推向中央后撤出內(nèi)鏡。透視下放置融合器試模，確認(rèn)融合器大小。放置植骨漏斗，置入自體骨粒及同種異體骨粒。透視監(jiān)視下放置融合器（根據(jù)椎間隙大小可選擇傳統(tǒng)PEEK融合器或可膨脹型融合器），并確認(rèn)融合器大小及位置。重新放回內(nèi)鏡，鏡下再次確認(rèn)融合器位置合適，神經(jīng)無卡壓。剝離黃韌帶附著點(diǎn)，咬除肥厚黃韌帶，探查見神經(jīng)根松解徹底。對(duì)于中央管狹窄的患者，可調(diào)整工作套管的傾斜角度，完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓，沿棘突根部，對(duì)對(duì)側(cè)椎板、側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。探查硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底后，可撤除大通道內(nèi)鏡及工作通道。再行L4、L5雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)。減壓區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合各傷口。

圖1 術(shù)中所用特殊器械Fig.1 Special instruments used during the operation

1.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，常規(guī)使用脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物2～3 d。術(shù)后第2天可根據(jù)引流量情況拔除引流管。復(fù)查X線見內(nèi)固定無異常后，可佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，避免久坐及腰部劇烈活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)佩戴腰圍4～6周。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)。通過門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪等方式，收集比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰腿痛視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI）末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析法，多重比較采用Bonferroni法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用Friedman檢驗(yàn)，多重比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

22例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間180～240 min，平均（206.59±15.69）min，術(shù)中出血量50～120 mL，平均（92.73±22.29）mL。1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)后患者未訴特殊不適，經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎后未做特殊處理。住院時(shí)間7～13 d，平均（8.82±1.53）d。22例均獲得門診、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（10.95±3.34）個(gè)月。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI與術(shù)前相比，均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），結(jié)果見表1。末次隨訪時(shí)改良MacNab療效評(píng)定：優(yōu)17例、良3例、可2例，優(yōu)良率為90.91%。典型病例見圖2。

圖2 典型病例的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中資料Fig.2 Preoperative and postoperative imaging findings and intraoperative data of typical cases

表1 患者術(shù)前與術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI比較Tab.1 Comparison of VAS scores for lower back pain and leg pain and ODI between preoperative and postoperative followup periods （n=22）

3 討 論

3.1 Endo-LIF的可行性

腰椎椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其中PLIF和TLIF使用較為廣泛。但不管是后正中入路或者經(jīng)椎間孔入路，均需不同程度的椎旁肌肉軟組織剝離，這就可能導(dǎo)致肌肉的去神經(jīng)化，進(jìn)而使術(shù)后出現(xiàn)慢性頑固性腰痛等并發(fā)癥，影響臨床療效。FAN等[11]研究對(duì)比了28例行單節(jié)段微創(chuàng)PLIF手術(shù)和31例行單節(jié)段傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)患者的臨床療效，每組選16例患者行MRI檢查評(píng)估術(shù)后多裂肌萎縮程度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后背部疼痛和ODI較開放組均明顯下降，微創(chuàng)組多裂肌萎縮程度較少，術(shù)中對(duì)肌肉的損傷與術(shù)后多裂肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)顯著相關(guān)，而多裂肌的退行性變和臨床療效顯著相關(guān)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MIS-TLIF已逐漸取代傳統(tǒng)開放后路椎間融合術(shù)。MIS-TLIF術(shù)中使用可擴(kuò)張通道經(jīng)Wiltse入路，很好地避免了椎旁肌的廣泛剝離，同時(shí)對(duì)后柱結(jié)構(gòu)損傷較小。但仍存在一些問題，如術(shù)中減壓視野有限、無效視野顯露過多、對(duì)側(cè)減壓范圍不確切等[7]。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅猛，在單純減壓方面的優(yōu)勢(shì)已被眾多脊柱外科醫(yī)師公認(rèn)[12-13]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的不斷完善，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床適應(yīng)證也越來越廣，從最初治療腰椎間盤突出癥，到使用大通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥，均取得了滿意的療效。目前已有學(xué)者報(bào)道使用內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合術(shù)[8-9]。與MIS-TLIF相比，Endo-LIF使用經(jīng)皮固定通道，更好地減少了對(duì)椎旁肌肉的損傷。同時(shí)內(nèi)鏡下操作更加精準(zhǔn)，按需完成骨性減壓，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞更少。而且手術(shù)在水介質(zhì)下完成，視野更加清晰，尤其在處理上下終板植骨床時(shí)可以清晰地觀察植骨床是否準(zhǔn)備充分。

3.2 Endo-LIF術(shù)中注意事項(xiàng)

3.2.1 手術(shù)入路的選擇Endo-LIF有經(jīng)椎間孔入路(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,Endo-TLIF)和經(jīng)椎板間隙入路(endoscopic posterior lumbar interbody fusion,Endo-PLIF)兩種。Endo-TLIF需充分顯露Kambin三角，做好關(guān)節(jié)突成形，為融合器的置入提供一個(gè)安全可靠的通道，否則極易損傷神經(jīng)根[14]。Endo-PLIF與傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)解剖類似，醫(yī)師更加熟悉解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)中減壓等過程可能對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊干擾過多。兩種手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)證不盡相同，對(duì)于單側(cè)癥狀采取經(jīng)椎間孔入路，對(duì)于中央椎管狹窄或雙側(cè)根性癥狀采取經(jīng)椎板間入路，更有利于減壓的操作。無論哪種入路，采取更優(yōu)的手術(shù)策略尤為關(guān)鍵。以Endo-PLIF為例，先顯露下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與上位椎體下椎板交界處，并向尾端分離顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與下位椎體上椎板交界處，以上述骨性結(jié)構(gòu)為解剖標(biāo)志，逐步完成骨性減壓。顯露黃韌帶后切忌不能盲目進(jìn)入椎管，以免造成神經(jīng)損傷或者造成椎管內(nèi)出血，妨礙后續(xù)手術(shù)進(jìn)程。我們采取先行椎間融合，再進(jìn)行椎管減壓的步驟，這樣的操作優(yōu)點(diǎn)是保留黃韌帶結(jié)構(gòu)，可以保護(hù)椎管內(nèi)神經(jīng)組織，減少椎管出血，在清晰的內(nèi)鏡視野下完成椎間融合的步驟，最后進(jìn)行黃韌帶切除和椎管減壓。

3.2.2 終板處理 傳統(tǒng)的椎間融合術(shù)在處理椎間隙時(shí)無法監(jiān)視操作的深度，只能依靠術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)，一旦突破前縱韌帶，極易損傷前方血管，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[15-16]。此外，使用傳統(tǒng)較為鋒利的工具（刮刀、絞刀等）處理終板時(shí)可能造成終板的損傷，終板切割、融合器沉降等并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高[17]。而Endo-LIF是在內(nèi)鏡的監(jiān)視下完成椎間終板處理，不但安全可靠，而且鏡下視野清晰，終板處理得更加精準(zhǔn)、徹底，同時(shí)可以避免過度處理造成終板損傷，防止術(shù)后融合器下沉、融合率降低等并發(fā)癥[9]。但此技術(shù)仍然存在不足：由于工具和通道角度的限制，對(duì)于終板處理的廣度不如傳統(tǒng)手術(shù)，植骨床的面積較小，植骨量較少，融合率有待進(jìn)一步隨訪。相信隨著工具的改進(jìn)、技術(shù)的提高，這一問題能夠得到有效解決。

3.2.3 融合器的置入技巧Endo-LIF面臨的一個(gè)主要問題就是融合器的置入受限于通道的直徑，根據(jù)工作通道直徑不同，Endo-LIF分為普通型和大通道型。傳統(tǒng)椎間融合術(shù)所使用的融合器對(duì)于普通內(nèi)鏡的工作通道而言，相對(duì)較大，無法置入。因此，有學(xué)者報(bào)道只植骨而不使用椎間融合器[18]，但該術(shù)式面臨的主要問題就是脊柱中柱缺乏支撐結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性無法保證。目前，Endo-LIF臨床上常用的融合器主要分為金屬可膨脹（或不可膨脹）融合器、PEEK材料不可膨脹融合器及多聚物網(wǎng)狀可膨脹融合器等[14]。使用普通外套管時(shí)一般采用可膨脹式融合器，其中以金屬可膨脹融合器居多，它可以小尺寸經(jīng)Kambin三角置入椎間隙，而后撐開擴(kuò)大，從而提高融合器置入的安全性；但是，容易出現(xiàn)融合率下降、融合器損壞等并發(fā)癥[19]。本研究團(tuán)隊(duì)所使用的融合器為PEEK材料不可膨脹融合器，術(shù)中使用外徑約15 mm的U形外套管，可以保證不同尺寸融合器置入的順利完成。在放置融合器時(shí)使用U形外套管擋開神經(jīng)根，鏡下確認(rèn)神經(jīng)根被安全保護(hù)后再撤除內(nèi)鏡，同時(shí)助手穩(wěn)定好U形外套管，全程可在術(shù)中透視下監(jiān)視進(jìn)行，大大降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 本研究的不足之處

本研究屬于回顧性組內(nèi)對(duì)照研究，存在一定局限性，下一步將納入對(duì)照組或進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。此外，本研究樣本量相對(duì)較少，還需要進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效及融合率等。

4 總 結(jié)

Endo-LIF治療腰椎退行性病變伴腰椎失穩(wěn)的早期臨床療效較為滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。