張 鈺，胡 滿，張 亮，蔡同川，王俊武，趙文杰，朱 磊，劉 鑫

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院脊柱外科，江蘇揚(yáng)州225001）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用微創(chuàng)手術(shù)之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快及臨床效果明顯等優(yōu)點(diǎn)[1-4]。PELD通常包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）[5-6]。目 前 對(duì)L5-S1節(jié)段的手術(shù)以PEID方式更為多見(jiàn)。PEID手術(shù)中實(shí)際觀察到的出血量較少，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生并不明確PEID手術(shù)的實(shí)際失血量。SEHAT等[7]于2000年對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中顯性失血與手術(shù)前后計(jì)算得出的失血量有顯著差異，由此定義了術(shù)中隱性失血（hidden blood loss,HBL）的存在。近年來(lái)，隨著對(duì)HBL研究的不斷深入，既往一般認(rèn)為脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期HBL很少，但在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PKP）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）及頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）中均發(fā)現(xiàn)HBL明顯高于圍手術(shù)期顯性失血，且在總失血量中占較大比例[8-10]。闡明HBL能更準(zhǔn)確地評(píng)估PEID所致的總失血量，對(duì)患者圍手術(shù)期的安全性具有重要意義。而目前未見(jiàn)PEID圍手術(shù)期HBL的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)113例進(jìn)行PEID的患者進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算HBL并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2018年1月至2020年8月在揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行PEID且臨床資料完整的113例L5-S1節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男67例，女46例，年齡21～71歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰腿痛明顯和下肢感覺(jué)異常（刺痛感、燒灼感及麻木感），并伴有或不伴有神經(jīng)功能障礙，陽(yáng)性的神經(jīng)根張力征（直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性），保守治療無(wú)效者；②相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損征象（不對(duì)稱的肌腱反射、皮膚分布的感覺(jué)受損及肌力下降）；③影像學(xué)檢查（CT及MRI）提示L5-S1節(jié)段腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根[11]；④手術(shù)方案由同一科室專家組參與制訂；⑤初次腰椎手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰腿痛與其他疾病相關(guān)，包括代謝性疾病及其他相關(guān)系統(tǒng)疾病；②脊柱感染、腫瘤、椎間盤(pán)炎及脊柱結(jié)核；③腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫超過(guò)兩個(gè)節(jié)段；④復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥；⑤手術(shù)前后服用抗凝藥物；⑥術(shù)前凝血功能異常者；⑦病例資料不全；⑧圍手術(shù)期使用增加血紅蛋白水平的藥物（如促紅細(xì)胞生成素等）。

1.2 臨床數(shù)據(jù)的收集

患者一般指標(biāo)包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）及性別?；A(chǔ)疾病包括高血壓病及糖尿病。實(shí)驗(yàn)室檢查包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、術(shù)前及術(shù)后第2天的紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct）及血紅蛋白水平。手術(shù)相關(guān)情況包括術(shù)中顯性失血量及手術(shù)時(shí)間。

1.3 影像學(xué)指標(biāo)

根據(jù)腰椎MRI（T2WI）進(jìn)行Pfirrmann椎間盤(pán)退變的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。椎板間入路軟組織厚度測(cè)量以MRI在軸位上測(cè)量皮膚至腰椎間盤(pán)突出側(cè)椎板中點(diǎn)的距離（圖1A）。椎板間隙高度測(cè)量以上位椎板下緣最高點(diǎn)和下位椎板上緣最低點(diǎn)（C、D兩點(diǎn)）與椎板間隙最寬處（E點(diǎn)）連線，再分別取其中點(diǎn)（f、h兩點(diǎn)），兩中點(diǎn)連線的距離即為椎板間隙高度（圖1B）。

圖1 典型病例腰椎間盤(pán)突出癥的影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量Fig.1 MRI measurement of soft tissue thickness of interlaminar disc herniation

1.4 術(shù)中顯性失血量的計(jì)算

采用血紅蛋白質(zhì)量濃度測(cè)定法計(jì)算術(shù)中出血量[12-13]：術(shù)中出血量=沖洗液標(biāo)本血紅蛋白質(zhì)量濃度（g/L）×沖洗液總體積（mL）/術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度（g/L）。由于本研究PELD術(shù)后未放置引流管，因此認(rèn)為顯性出血量=術(shù)中出血量。

1.5 HBL的計(jì)算

根據(jù)Nadler公式[14]計(jì)算血容量，血容量＝k1×身高3（m）＋k2×體質(zhì)量（kg）＋k3。其中男性的k1、k2及k3分 別 為0.136 69、0.103 22及0.160 41，女 性 的k1、k2及k3分別為0.135 61、0.103 31及0.118 33。

通過(guò)手術(shù)前后Hct的變化，根據(jù)Gross公式計(jì)算圍術(shù)期總出血量[15]：總出血量＝人體血液總量×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）/Hct平均。

HBL=總出血量-顯性出血量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，單因素分析采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。以皮爾遜相關(guān)分析評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、年齡、BMI、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、術(shù)前血紅蛋白水平、椎板間隙高度以及椎板間入路軟組織厚度與隱性失血的相關(guān)性。分析結(jié)果中滿足線性、獨(dú)立、正態(tài)分布、齊性且有重要臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入多變量線性回歸分析中。正系數(shù)表示對(duì)因變量HBL的正影響，而負(fù)系數(shù)表示對(duì)因變量為負(fù)影響。以P＜0.05為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料以及失血量情況

納入113例患者的平均年齡（47.75±13.04）歲，平 均BMI（23.81±2.72），平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（81.02±23.15）min，平均顯性出血量（59.55±14.96）mL，平均HBL（337.09±124.98）mL，平均總出血量（394.85±130.50）mL，隱性失血量占總出血量的85.4%。

2.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的變化

手術(shù)前后血紅蛋白丟失量（13.17±6.76）g/L，手術(shù) 前 后Hct丟 失 量（3.75±1.24），凝 血 酶 原 時(shí) 間（12.00±0.94）s，活化部分凝血活酶時(shí)間（32.22±6.22）s，纖維蛋白原（2.90±0.66）mg/dL。

2.3 HBL危險(xiǎn)因素的單因素分析

椎間盤(pán)退變分級(jí)（P=0.017）與HBL有相關(guān)性，性別（P=0.199）、高血壓?。≒=0.908）及糖尿病（P=0.721）與HBL無(wú)明顯相關(guān)性（表1）。

表1 隱性失血危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors of hidden blood loss(HBL)

2.4 HBL的Pearson相 關(guān) 分 析

手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）與HBL有相關(guān)性，年齡（P=0.089）、BMI（P=0.657）、術(shù)前血紅蛋白水平（P=0.555）、凝血酶原時(shí)間（P=0.301）、活化部分凝血活酶時(shí)間（P=0.743）、纖維蛋白原（P=0.494）、椎板間隙高度（P=0.959）及椎板間入路軟組織厚度（P=0.731）與HBL無(wú)明顯相關(guān)性（表2）。

表2 隱性失血危險(xiǎn)因素的Pearson相關(guān)分析Tab.2 Pearson correlation analysis of risk factors of hidden blood loss(HBL)

2.5 多變量線性回歸分析

經(jīng)單因素和Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間和椎間盤(pán)退變分級(jí)與HBL有顯著相關(guān)性；同時(shí)將年齡和BMI作為主要影響因素，一并納入回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）和椎間盤(pán)退變分級(jí)（P=0.020）是HBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 隱性失血的多變量線性回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of hidden blood loss

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰痛、下肢放射性疼痛及麻木的常見(jiàn)原因。目前PELD已成為腰椎間盤(pán)突出癥的首選治療方案之一[1-4]。既往一般認(rèn)為PELD為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小及手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量幾乎可以忽略不計(jì)，因此，其圍手術(shù)期失血常被脊柱外科醫(yī)生忽略。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，小切口微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期也存在明顯HBL。在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中，主要集中在PKP、PVP及ACDF手術(shù)[8-10]，但很少有報(bào)道PEID圍手術(shù)期隱性失血的相關(guān)研究。WU等[8]報(bào)道PKP圍手術(shù)期HBL為282 mL，本研究組前期研究發(fā)現(xiàn)PVP圍手術(shù)期HBL為215 mL[9]，WEN等[10]則報(bào)道ACDF圍手術(shù)期HBL為261 mL。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，在PEID中平均HBL高達(dá)337 mL，明顯多于顯性失血量，約占總失血量的85.4%。因此，在PEID圍手術(shù)期需要重視評(píng)估HBL，尤其對(duì)于高齡體弱及術(shù)前存在貧血的老年患者。

文獻(xiàn)報(bào)道，PKP的手術(shù)時(shí)間、椎體高度丟失百分比及椎體高度恢復(fù)百分比對(duì)圍手術(shù)期HBL有重要影響[8]。在ACDF手術(shù)中，性別和ASA分級(jí)對(duì)圍手術(shù)期HBL有重要影響[10]。本研究組前期對(duì)PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折手術(shù)中HBL危險(xiǎn)因素的分析發(fā)現(xiàn)，新鮮骨折、多節(jié)段椎體骨折、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及骨水泥滲漏等對(duì)圍手術(shù)期HBL有重要影響[9]。雖然PEID手 術(shù) 與ACDF、PKP及PVP手 術(shù) 均 為 微 創(chuàng) 手術(shù)，但手術(shù)方式有不同之處，因此，研究PEID手術(shù)圍手術(shù)期HBL的危險(xiǎn)因素尤為重要。

WEN等[10]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間是ACDF圍手術(shù)期HBL的獨(dú)立影響因素，同時(shí)CAO等[16]研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間是PKP圍手術(shù)期HBL的獨(dú)立影響因素。本研究同樣發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)可能有更多的HBL，其原因可能與沖洗時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面磨損時(shí)間長(zhǎng)及炎癥反應(yīng)更劇烈引起的溶血增加有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)退變分級(jí)也是PEID圍手術(shù)期HBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能是椎間盤(pán)退變嚴(yán)重者，術(shù)中不易完全取出椎間盤(pán)，因此需擴(kuò)大手術(shù)范圍以獲得更加清晰的手術(shù)視野，增加椎間隙的操作空間，從而可能導(dǎo)致更多的紅細(xì)胞滲入組織間，導(dǎo)致HBL增加。另外，在擴(kuò)大減壓范圍需切除更多椎板的同時(shí)，也可能引起椎板骨面出現(xiàn)骨折間隙，從而引起更多的血液流入死腔。

本研究發(fā)現(xiàn)，HBL與性別、年齡、BMI、高血壓病、糖尿病及術(shù)前凝血功能等因素?zé)o關(guān)。但在如腰椎后路融合手術(shù)、腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及頸椎后路單開(kāi)門(mén)等手術(shù)中，相關(guān)研究結(jié)論則不盡相同，例如在腰椎后路融合手術(shù)中，纖維蛋白原水平對(duì)圍手術(shù)期HBL影響較大[17]；在腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)中，術(shù)前活化部分凝血活酶時(shí)間也會(huì)增加HBL[18]。在頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，性別是圍手術(shù)期HBL的獨(dú)立影響因素[19]。不同手術(shù)中的危險(xiǎn)因素不一，分析其原因可能與手術(shù)方式有關(guān)，相對(duì)于其他微創(chuàng)手術(shù)，PEID手術(shù)創(chuàng)面更小，軟組織暴露更少。

因此，在PEID術(shù)中應(yīng)盡可能控制可變因素（手術(shù)時(shí)間），從而盡可能減少HBL。對(duì)于圍手術(shù)期不可變危險(xiǎn)因素（椎間盤(pán)退變分級(jí)），需要提高圍手術(shù)期HBL的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于高齡及術(shù)前存在貧血的老年患者。

由于本研究是回顧性研究，存在一定的局限性；因患者住院時(shí)間短，僅記錄到術(shù)后第2天的觀察結(jié)果，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；患者數(shù)量相對(duì)較少，存在假陽(yáng)性及偏倚可能，尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；此外，不能排除種族差異對(duì)本研究結(jié)果的影響。

綜上所述，PEID圍手術(shù)期存在明顯的HBL，應(yīng)重視HBL的存在以確?；颊甙踩Ｊ中g(shù)時(shí)間和椎間盤(pán)退變分級(jí)是PEID手術(shù)圍手術(shù)期HBL增加的危險(xiǎn)因素。