李 杰，陳意磊，干開豐，陳斌輝，鄭敏哲，潘凌霄，劉軍輝，范順武，趙鳳東

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院骨科，浙江寧波315000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科；浙江省骨骼肌肉退變與再生修復(fù)轉(zhuǎn)化研究重點實驗室，浙江杭州310016）

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)是通過腹膜后入路，從腹部血管鞘和腰大肌前緣之間的生理間隙進(jìn)入，直接到達(dá)病變的椎間盤，不干擾椎管，可以較好地保留腰椎后方肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，大大降低了術(shù)后腰背痛殘留的發(fā)生率[1]。另外，OLIF可通過一個斜的入路，在擴(kuò)張通道的輔助下垂直放入一枚平行于冠狀面并且橫跨左右兩側(cè)骺環(huán)的大融合器（Cage），具有較好的間接減壓效果以及冠狀面和矢狀面矯形能力[2]。正因為上述優(yōu)點，自2012年首次報道以來，OLIF手術(shù)已在腰椎退變性疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。單純OLIF（stand-alone）由于手術(shù)更加簡單，無需在術(shù)中變換體位，手術(shù)時間也相對較短，因此受到了越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注[4]。然而，腰椎退變性疾病的患者以老年人居多，受骨密度以及其他多種因素的影響，采用OLIF stand-alone術(shù)式術(shù)后容易發(fā)生Cage下沉和移位。根據(jù)文獻(xiàn)報道，由于Cage沉降帶來的并發(fā)癥高達(dá)4.4%～68.18%[5]。對于一些因為Cage沉降導(dǎo)致椎管及椎間孔容積減小產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的患者，往往需要二次后路椎管減壓椎弓根螺釘固定進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)[6]。但是，OLIF一期附加后路椎弓根螺釘能否有效預(yù)防Cage沉降以及維持手術(shù)效果仍需更多的臨床證據(jù)支持。本研究通過回顧性分析2016年1月至2019年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科采用OLIF stand-alone和OLIF附加后路椎弓根螺釘固定治療的118例腰椎退變性疾病患者（共141個椎間盤）的臨床療效改善及Cage下沉和再手術(shù)情況，來探討一期附加后路椎弓根螺釘固定對OLIF術(shù)后早期Cage沉降的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管狹窄（輕度或中度）；②腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定；③Ⅰ°-Ⅱ°腰椎滑脫癥；④盤源性腰痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鈣化或移位的椎間盤突出癥；②嚴(yán)重的腰椎管狹窄需要直接減壓椎管；③2度及以上的腰椎滑脫癥；④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；⑤椎體間自發(fā)性融合；⑥病變部位的腰椎關(guān)節(jié)自發(fā)融合；⑦既往有腹部手術(shù)史的患者；⑧腰椎峽部裂型滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)終板損傷，或術(shù)后屈伸片顯示不穩(wěn)定（矢狀面平移3mm，或矢狀面旋轉(zhuǎn)平面在屈伸時大于15°）；⑨全身情況差及精神異常無法耐受手術(shù)；⑩失訪或影像資料丟失。

按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2016年1月至2019年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科采用OLIF治療的腰椎退變性疾病患者118例（共141個椎間盤），按手術(shù)方式分為單純OLIF（stand-alone）組58例（單節(jié)段48例，雙節(jié)段10例）和OLIF附加PPS固定組60例（單節(jié)段47例，雙節(jié)段13例）。兩組患者的一般情況及手術(shù)特點基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

OLIF stand-alone組：全身麻醉后，患者取右側(cè)臥位。術(shù)中全程均予神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。單節(jié)段OLIF手術(shù)方法詳見本團(tuán)隊已發(fā)表文獻(xiàn)[7]。對于雙節(jié)段操作，可以在透視引導(dǎo)下確定目標(biāo)椎間盤的中心點向前4～6 cm處取4 cm左右的皮膚斜切口，利用“移動窗”技術(shù)依次對不同節(jié)段的椎間盤進(jìn)行手術(shù)操作。沿著肌肉纖維的方向鈍性分離腹壁的三個肌肉層：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后鈍性剝離腹膜后間隙，用牽開器向前方推擋腹膜以暴露腰大肌前緣。在直視下將腰大肌前緣向后牽拉以暴露椎間盤（圖1）。依次將導(dǎo)針、逐級擴(kuò)張管和工作通道放置在椎間盤斜前方空間上，并用固定針將工作通道固定在上位椎體下緣。工作通道建立后，行椎間盤切除，用銼刀和各種刮刀進(jìn)行終板準(zhǔn)備，刮除所有軟骨終板。然后將填充有人工骨（美國，Wright,Tennessee公司）的OLIF 25TMCage（美國,Medtronic Sofamor Danek公司）垂直置入椎體間隙，正側(cè)位透視見位置滿意。最后，對傷口進(jìn)行徹底的沖洗，逐層縫合腹壁肌肉，皮膚作皮內(nèi)縫合。OLIF附加PPS固定組：融合器置入過程同上，然后改變體位為俯臥位，重新消毒鋪巾后，透視定位固定節(jié)段，取后背雙側(cè)切口，逐層切開皮膚、切開淺筋膜層、腰背筋膜，顯露深層肌群，沿著多裂肌及外側(cè)最長肌間隙觸及橫突或關(guān)節(jié)突然后切開肌膜，暴露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)椎弓根螺釘入釘點。分別兩側(cè)置入合適的椎弓根螺釘，透視見位置及長度滿意，徹底沖洗后，逐層縫合，關(guān)閉切口。

圖1 腰大肌前緣椎間盤暴露示意圖Fig.1 Sketch of disc exposure at the anterior border of the psoas

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等處理，術(shù)后第2天所有患者均行腰椎正、側(cè)位X線片及CT掃描檢查，以確認(rèn)Cage及椎弓根螺釘位置，并可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)繼續(xù)在腰圍保護(hù)下，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動。

1.4 術(shù)后隨訪

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。所有患者均于術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，行X光片及CT檢查等影像學(xué)檢查，并評估臨床療效。

1.5 臨床療效及影像學(xué)評價

記錄兩組患者的再手術(shù)率，應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術(shù)前、每次隨訪時的臨床癥狀情況，應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問卷表，評估兩組患者手術(shù)前后功能改善情況。Cage沉降的相關(guān)評估采用本院的PACS(Picture Archiving and Communication System)工作站系統(tǒng)(明天醫(yī)網(wǎng)，寧波)，按照MARCHI等[8]的方法在X光側(cè)位片上觀察Cage接觸面與上下終板的關(guān)系，Cage的邊界超過上終板或下終板視為沉降（圖2）。以術(shù)后即刻的椎間隙高度（disc height,DH）為參照將Cage沉降分為0～Ⅲ級：0級，DH下降0～24%；Ⅰ級，DH下降25%～49%；Ⅱ級，DH下降50%～74%；Ⅲ級，DH下降75%～100%。所有結(jié)果由兩名脊柱外科醫(yī)師獨立進(jìn)行評估，當(dāng)出現(xiàn)分歧時，由第3名醫(yī)師再進(jìn)一步確定,隨訪的終點為手術(shù)后12個月，或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)Cage沉降超過3 mm。

圖2 Cage沉降示意圖Fig.2 Illustration of Cage subsidence

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件（美國，IBM公司）對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以cˉ±s表示，通過獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較，通過單因素方差分析（F檢驗）進(jìn)行組內(nèi)比較，Cage沉降以及再手術(shù)情況等計數(shù)資料通過Pearsonχ2檢驗/Fisher精確檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)中并發(fā)癥情況

118例患者（141個椎間盤）順利完成OLIF手術(shù)。其中58例（68個椎間盤）行OLIF stand-alone手術(shù)；60例（73個椎間盤）行OLIF附 加PPS固定手 術(shù)。OLIF附加PPS固定組的手術(shù)時間比單純OLIF組長（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of operation time,bleeding and complications between the two groups

2.2 臨床療效改善評估

兩組患者術(shù)前的VAS評分及ODI評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后的各項指標(biāo)與術(shù)前相比均明顯改善（P＜0.05）。至末次隨訪時，OLIF附加PPS固定組的臨床療效改善情況優(yōu)于OLIF stand-alone組，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者的臨床療效比較Tab.3 Comparison of the improvement in clinical outcomes between the two groups

2.3 Cage沉降及再手術(shù)情況

OLIF stand-alone組的58例患者中，有13例出現(xiàn)了Cage沉降；OLIF附加PPS固定組的60例患者中，有3例出現(xiàn)了Cage沉降；按照MARCHI等[8]提出的Cage沉降分級方法，OLIF stand-alone組：0級2例，Ⅰ級8例，Ⅱ級3例；OLIF附加PPS固定組：0級1例，Ⅰ級2例，沉降率兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。OLIF stand-alone組11例需要再次手術(shù)，其中9例因Cage沉降、2例因Cage位置欠佳刺激對側(cè)神經(jīng)根導(dǎo)致；OLIF附加PPS固定組2例需要再次手術(shù)，其中1例由Cage沉降、1例由椎弓根螺釘松動，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀需要翻修手術(shù)，兩組的再手術(shù)率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組的Cage沉降和再手術(shù)率的比較Tab.4 Comparison of Cage subsidence and reoperation rates between the two groups

3 討 論

隨著技術(shù)流程的優(yōu)化和器械的不斷改進(jìn)，OLIF已經(jīng)被越來越多的臨床醫(yī)師接受。大量的文獻(xiàn)證實，OLIF在鄰椎病的翻修、盤源性腰痛、腰椎管狹窄、退變性側(cè)彎等疾病的治療中具有良好的臨床療效[9-11]。OLIF通過置入一個較大的Cage來撐開椎間隙，從而使椎管和椎間孔的容積增加來實現(xiàn)間接減壓作用。OLIF是從腰大肌前緣與腹部大血管的間隙進(jìn)入病變椎間盤，相較于正側(cè)方/極外側(cè)（direct lateral interbody fusion/extreme lateral interbody fusion,DLIF/XLIF）椎間融合術(shù)，腰叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯減小，同時與后路融合手術(shù)相比，幾乎不損傷后方的椎旁肌肉和韌帶，甚至大部分纖維環(huán)和前縱韌帶也能得到完整保留[12]。另外，OLIF所使用的Cage相對較大，在置入椎間隙后使纖維環(huán)和前后縱韌帶均處于拉伸狀態(tài)，而依靠自身的體質(zhì)量及椎旁肌肉收縮，可使Cage處于抱緊狀態(tài)。既往的生物力學(xué)研究顯示，通過這種“撐開-張力帶效應(yīng)”可使術(shù)后Cage達(dá)到即刻穩(wěn)定[13]。OLIF stand-alone自身可實現(xiàn)即刻的穩(wěn)定，同時無需進(jìn)行后路固定，可節(jié)省醫(yī)療費用，避免術(shù)中變換體位、節(jié)省手術(shù)時間，因此近年來受到了廣泛的關(guān)注[14-15]。雖然OLIF stand-alone沒有進(jìn)行后路固定，但是并不影響術(shù)后早期的臨床療效。本研究顯示，OLIF stand-alone和一期附加后路椎弓根螺釘在術(shù)后即刻均能獲得較好的癥狀和功能改善，兩種術(shù)式在術(shù)后早期療效不存在差異。

盡管，OLIF stand-alone手術(shù)具有較多的優(yōu)勢，但是術(shù)后Cage沉降的問題不容忽視。既往的臨床研究和Meta分析顯示側(cè)前方stand-alone術(shù)后Cage沉降率為18%左右[6,16]，而本研究發(fā)現(xiàn)OLIF standalone術(shù)后Cage沉降率為22.41%，一期附加后路椎弓根螺釘組術(shù)后Cage沉降率為5%，這與先前文獻(xiàn)報道基本一致。TEMPEL等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后Cage沉降是stand-alone手術(shù)術(shù)后再手術(shù)的一個重要預(yù)測因素。然而，并不是所有發(fā)生Cage沉降的患者都需要翻修手術(shù)，在本研究中，OLIF stand-alone組的58例患 者 中，有13例 發(fā) 生 了術(shù) 后Cage沉 降，11例 進(jìn)行了再次手術(shù)，其中由Cage沉降而需要翻修的患者為9例，再手術(shù)率為19%，由Cage沉降導(dǎo)致的再手術(shù)率為15.5%，稍高于MARCHI等[6]報道的13%。只有當(dāng)Cage發(fā)生較為嚴(yán)重的沉降的時候，椎管和椎間孔容積隨之減小產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀時才需要進(jìn)行翻修手術(shù)。到底Cage沉降到什么程度，需要補(bǔ)充后路椎弓根螺釘固定，目前臨床上并沒有定論。郝家齊等[18]通過有限元模擬的方法探討Cage沉降對OLIF術(shù)后腰椎生物力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Cage沉降達(dá)到26%～50%時，進(jìn)一步塌陷的風(fēng)險大大增加；當(dāng)Cage沉降達(dá)到51%～75%，腰椎的穩(wěn)定性最差，而附加后路椎弓根螺釘固定可增加穩(wěn)定性并降低Cage沉降的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期兩組臨床癥狀的改善情況基本一致，但是到末次隨訪時，受Cage沉降的影響，OLIF stand-alone組的臨床療效改善差于附加后路椎弓根螺釘固定組，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這在一定程度上說明一期附加后路椎弓根螺釘固定可以維持OLIF術(shù)后的臨床療效和防止Cage沉降，并在一定程度上降低由Cage沉降帶來的翻修風(fēng)險。

總的來說，OLIF stand-alone組和一期附加后路椎弓根螺釘均能獲得較好的早期臨床療效，但是受術(shù)后Cage沉降的影響，OLIF stand-alone術(shù)后臨床療效的改善情況后期會有部分丟失。這從另一個角度說明，對于一些高危人群，如骨質(zhì)疏松癥、術(shù)前終板區(qū)域測量的CT值也即HU值(Hounsfield unit,HU)低于正常的患者[19-20]，終板損傷等一期附加后路固定可明顯減少術(shù)后早期Cage沉降率和再手術(shù)率。另外，OLIF stand-alone手術(shù)仍然具有較好的早期臨床療效，但是要注意適應(yīng)證的選擇。根據(jù)本研究團(tuán)隊之前的研究，對于終板伴有Ⅲ型Modic改變[21]，終板硬化以及終板形態(tài)平坦的患者，OLIF stand-alone術(shù)后Cage沉降率較低，可以大膽選擇該術(shù)式[22-23]。本研究也存在一定局限性；第一，本研究是回顧性病例對照研究，雖然在納入研究時盡量做到兩組病例基線資料基本一致，但是難免在選擇時存在偏倚而影響研究結(jié)果；第二，本研究的樣本量有限，而且是單中心的數(shù)據(jù)。因此，本研究結(jié)果還需要多中心的隨機(jī)雙盲的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。