曾祥旭，申延清，許德榮，賈寶欣，劉厚辰，韓佳駱，馬學曉，周傳利

（1.青島大學附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島266000；2.青島大學醫(yī)療集團脊柱外科，山東青島266000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）主要由構成椎管的骨性及纖維結締組織退變引起，其病理過程多與椎間盤退變、關節(jié)突關節(jié)退變、黃韌帶增生肥厚、椎管內靜脈迂曲等相關，壓迫相應節(jié)段馬尾神經或神經根，導致以神經源性間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)狹窄部位，腰椎管狹窄癥可分為中央管狹窄、神經根管狹窄或側隱窩狹窄、椎間孔狹窄等；而根據(jù)狹窄范圍，可分為單節(jié)段狹窄及多節(jié)段狹窄，后者約占24.1%[2]。

既往多節(jié)段腰椎管狹窄癥的經典手術方式之一為后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion,PLIF），該術式經后路全椎板或者部分椎板切除，減壓充分，融合確切，臨床療效好[3-4]，但需廣泛剝離椎旁肌，大量切除脊柱后柱結構，術后丟失運動節(jié)段，且切口深部感染風險、鄰椎病等發(fā)生率增加[5]。隨著微創(chuàng)技術、理念與器械的發(fā)展，尤其內鏡技術的發(fā)展，適應證不斷擴大，目前在多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術治療中也得到了良好應用，為治療該病提供了另一種可行選項[6-7]。本回顧性研究以多節(jié)段中央型LSS患者為研究對象，分析比較內鏡下單側椎板間入路雙側椎管減壓（endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression,Endo-ULBD）與經后路腰椎椎間融合術（PLIF）早期治療效果及安全性，現(xiàn)詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

回顧性選擇青島大學附屬醫(yī)院脊柱外科2019年10月到2020年10月間符合納入標準的手術患者68例，根據(jù)手術術式分為2組，其中33例患者采用Endo-ULBD，所用器械為Unin-Tech生產的Endo-Surgi Plus工具（圖1）；35例患者采用PLIF手術治療，兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。以上所有手術均由同一主刀醫(yī)生完成。

圖1 Endo-Surgi Plus內鏡系統(tǒng)Fig.1 Endo-Surgi Plus endoscopic system

納入標準：①影像學資料顯示腰椎具有明確的兩節(jié)段及以上的椎管狹窄表現(xiàn)，無節(jié)段性不穩(wěn)；②臨床癥狀有明顯的腰腿痛和間歇性跛行，經單節(jié)段脊神經根阻滯后癥狀緩解不理想或部分緩解，則確定多個狹窄節(jié)段均為責任節(jié)段；③都具有雙側下肢癥狀或以單側癥狀為主；④都經過至少3個月的保守治療無效或反復發(fā)作；⑤麻醉方式均為氣管插管全身麻醉；⑥隨訪時間至少3個月。

排除標準：①單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者；②腰椎動力位片提示有節(jié)段不穩(wěn)或峽部裂滑脫者；③有明顯馬尾神經綜合征者；④合并有腰椎骨折、腫瘤、手術區(qū)或全身活動性感染者；⑤手術節(jié)段既往有腰椎手術史；⑥嚴重的神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，及其他因身體條件差難以耐受手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 Endo-ULBD①全麻成功后，患者取俯臥位，輕度屈髖屈膝，腹部懸空，C型臂X光機正側位透視定位多個責任椎板間隙水平，選擇棘突中線向主癥狀側旁開約1 cm為穿刺標志點（椎板間隙外下緣處）；2.5%碘伏消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌巾、單，貼護皮膜；②進針點處應用腎上腺素氯化鈉稀釋液（1∶500）于筋膜層及肌層浸潤注射以減少軟組織出血量，作直徑約1 cm橫切口，依次切開皮膚及腰背筋膜，選擇Endo-Surgi Plus內鏡工具(鏡頭工作長度171 mm，外徑7.3 mm，器械通道4.7 mm；U套管外徑9.5 mm，內徑8.7 mm；T套管外徑8.6 mm，內徑7.6 mm；環(huán)鋸外徑8.5 mm，內徑7.5 mm)，應用一級擴張導桿探及上位椎板的下緣、關節(jié)突及下位椎板的上緣，將導桿垂直固定于下關節(jié)突內緣水平，黃韌帶表面；依次放入擴張通道逐層擴張并鈍性剝離下關節(jié)突及黃韌帶表面肌肉，安放U套管，C臂透視正位位于椎板間隙外緣，側位位于下關節(jié)突下緣水平（圖2）；連接內鏡，調試至最佳狀態(tài)，連接3L生理鹽水及射頻；③內鏡下第一視野清理軟組織，電凝止血，識別下關節(jié)突內緣、深層黃韌帶、下位椎板上緣及上位椎板下緣，應用可視環(huán)鋸行同側椎板間成型，依次去除下關節(jié)突內緣、上位椎板下緣及下位椎板上緣骨質，接著再處理棘突根部骨質，暴露對側黃韌帶。調整U套管角度，于對側上下椎板腹側去除部分骨質，此時可完整暴露黃韌帶頭尾止點及同側外側緣，應用藍鉗和彎鉗將視野內黃韌帶揭除，擴大中央椎管，暴露同側走行神經根、硬膜囊及部分對側走行神經根背側；④先顯露同側走行神經根肩部，如關節(jié)突內聚增生明顯，可應用椎板咬骨鉗或鏡下半齒環(huán)鋸去除下關節(jié)突骨質至上關節(jié)突內緣，完全顯露走行神經根肩部，探查并松解椎弓根上隱窩；于硬膜背側自棘突根部向對側調整U套管角度，同法去除對側下關節(jié)突腹側骨質，去掉增生黃韌帶，顯露對側走行神經根肩部，最后探查減壓范圍為上下至黃韌帶的頭尾端止點，左右至雙側上關節(jié)突內側緣，視腹側有無椎間盤突出決定是否行同側椎間盤切除，鏡下探查見雙側椎管擴大滿意，受壓的硬膜囊及神經根恢復搏動(圖3)；⑤射頻刀頭充分止血，清點器械無誤，退出手術工具，切口無明顯出血，組織膠水密封切口。同法處理其余責任節(jié)段。典型病例見圖4。

圖2 通道位置Fig.2 The location of sleeve

圖3 Endo-ULBD鏡下操作Fig.3 The operation of Endo-ULBD

圖4 Endo-ULBD典型病例Fig.4 An Endo-ULBD typical case

1.2.2 PLIF①全麻成功后，患者取俯臥位，輕度屈髖屈膝，腹部懸空，C型臂X光機正側位透視定位手術節(jié)段并標記，2.5%碘伏消毒手術區(qū)，鋪無菌巾、單，貼護皮膜，連接自體血回輸裝置。②以手術節(jié)段為中心作腰部后正中切口，一般長10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，自棘突開始行骨膜下剝離兩側椎旁肌肉，充分暴露雙側椎板、關節(jié)突關節(jié)外緣，于雙側人字棘標志點處常規(guī)開口、開路、攻絲后置入長度及直徑合適的椎弓根螺釘，C臂透視證實節(jié)段無誤、椎弓根釘位置良好。③兩個單齒拉鉤牽開椎旁肌，棘突咬骨鉗咬除相應棘上韌帶、棘突及棘間韌帶，應用超聲骨刀、椎板咬骨鉗等切除對應雙側全椎板、下關節(jié)突及增生內聚部分上關節(jié)突內緣，切除肥厚黃韌帶，擴大中央椎管及神經根管。④神經根拉鉤向對側將硬膜囊輕輕牽開，小圓刀切開纖維環(huán)，切除對應椎間隙內的椎間盤，刮除上下終板軟骨至新鮮滲血，探查并松解雙側走行根及出口根；分別在對應椎間隙植入咬碎的自體骨塊和填充自體骨的椎間融合器，打入器敲實，透視位置滿意。再次探查神經根活動度滿意，椎管內無殘留髓核組織及骨塊。⑤雙側椎弓根釘用預彎后的縱棒相連，輕度加壓固定。清理手術野無出血，清點紗布和器械無誤，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合關閉切口；術中術野出血應用自體血回輸裝置過濾后予以回輸。典型病例見圖5。

圖5 PLIF典型病例Fig.5 A PLIF typical case

1.3 術后處理

兩組術后2～3 d均給予激素、甘露醇、非甾體類抗炎藥減輕神經根水腫及術后早期鎮(zhèn)痛；Endo-ULBD組均不用引流管，手術前后不使用抗生素；PLIF組均需術中放置引流管，術后每天觀察引流量，引流量少于50 mL/d時予以拔除，常規(guī)于術前切皮時應用抗生素至術后拔除引流管；兩組患者均術后24 h內指導其行下肢直腿抬高功能鍛煉，術后1周開始腰背肌功能鍛煉；Endo-ULBD組患者需術后臥床24 h，之后佩戴腰圍適當下地活動，腰圍佩戴6周；PLIF組患者需術后臥床至拔除引流管，之后佩戴腰背部支具開始適當下地活動，支具佩戴3個月；術后3個月內均囑兩組患者避免腰部劇烈活動、彎腰負重、久坐久蹲。

1.4 療效觀察及方法

比較兩組患者的手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量、切口長度、術后下床時間、術后住院天數(shù)、手術并發(fā)癥；通過門診、電話或微信隨訪等方式，收集兩組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月腰、腿痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）等資料；術后3月按照改良MacNab評分標準評估術后療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料表示為平均值±標準差，作獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，作卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料的比較

2組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、平均病程、手術節(jié)段等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 2組患者圍術期指標的比較

Endo-ULBD組手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床時間、術后住院天數(shù)明顯少于PLIF組，但術中透視次數(shù)多于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者圍術期指標的比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

兩組患者均順利完成手術，均未改變手術方式，術中均無明顯血管損傷，術后均未出現(xiàn)因嚴重并發(fā)癥所致二次手術；Endo-ULBD組出現(xiàn)神經根牽拉傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；PLIF組出現(xiàn)硬膜囊破裂腦脊液漏2例，神經根牽拉傷1例，頑固性腰骶痛2例，刀口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.14%，Endo-ULBD組并發(fā)癥明顯低于PLIF組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥分析比較Tab.3 Comparison of surgical complications between the two groups ［n(%)］

2.4 兩組患者手術前后VAS評分、ODI評分、JOA評分及手術滿意度的比較

相較于手術前，兩組手術后VAS評分、ODI評分、JOA評分明顯改善（P＜0.05）；手術后兩組間腿痛VAS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），Endo-ULBD組 腰 痛VAS評 分、ODI評 分、JOA評分 均 明顯 優(yōu) 于PLIF組（P＜0.05，表4、表5）。術后3個月隨訪時兩組優(yōu)良率Endo-ULBD組為81.82%，PLIF組為71.43%，Endo-ULBD組優(yōu)良率高于PLIF組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表6)。

表4 兩組患者手術前后腰痛與腿痛VAS評分比較Tab.4 Comparison of VAS scores for leg and lower back pain between the two groups before and after operation

表5 兩組患者手術前后JOA與ODI評分比較Tab.5 Comparison of JOA and ODI scores between the two groups before and after operation

表6 兩組患者手術后滿意率比較Tab.6 Comparison of clinical effects between the two groups［n(%)］

3 討 論

腰椎管狹窄癥的手術目的是對受壓的馬尾和神經根進行充分、有效減壓，擴大椎管容積[8]。中央型腰椎管狹窄癥占有較大的比例，臨床以神經源性間歇性跛行為主要表現(xiàn)，手術重點是對雙側椎管進行充分減壓，經典的手術方法是經后路腰椎椎間融合術（PLIF），術中可去除全部椎板、增生關節(jié)突、黃韌帶，將椎管完全暴露，前方間盤組織也可去除，神經、硬膜可完全松解，可達到椎管360°減壓，同時通過椎弓根螺釘植入、椎間植骨及Cage植入可重建腰椎穩(wěn)定性，對合并椎體滑移、腰椎不穩(wěn)及雙側椎間孔狹窄者效果明顯[9]，且因視野開闊，操作簡單，效果可靠，易于為廣大脊柱外科醫(yī)生掌握，是脊柱外科的基本術式，臨床療效確切[3-4]。隨著外科技術微創(chuàng)理念的引入，對椎管致壓物的精準、有效減壓成為指導手術的標準，全椎板切除逐步被部分椎板切除或者半椎板切除所替代。但其缺點亦非常明顯，作為開放術式，長切口（如圖5I）不可避免，本次統(tǒng)計雙節(jié)段開放手術平均切口長度為（10.76±1.18）cm，而內鏡組切口（如圖4M）僅為（2.45±0.38）cm；而且PLIF手術需對責任節(jié)段多裂肌行廣泛骨膜下剝離(圖5H)，術中長時間極度牽拉，對支配多裂肌的腰神經后支內側支多有損傷，可引起術后多裂肌去神經變化，導致其萎縮、僵硬、穩(wěn)定性功能下降，可引起術后頑固性腰骶疼[10]；大面積切除棘上韌帶、棘突、棘間韌帶對后柱穩(wěn)定性破壞巨大[11]，有研究表明，PLIF術后臨近節(jié)段前屈時運動幅度增加85%，后伸時增加62%，側彎時增加26%[12]，YANG等[13]隨 訪 發(fā)現(xiàn) 單 節(jié) 段、雙 節(jié)段、三節(jié)段腰椎融合術后患者，其臨近節(jié)段退變發(fā)生率分別為11.64%、14.5%和16.3%。全椎板切除后椎管完全暴露，馬尾神經失去骨性覆蓋，形成半環(huán)形瘢痕組織可能導致神經再次受壓，值得警惕[14]；而關于腰椎管狹窄癥術后是否需要植入內植物固定目前仍存在爭議，F(xiàn)?RSTH等[15]發(fā)現(xiàn)，對于不合并腰椎不穩(wěn)的腰椎管狹窄癥患者，固定融合減壓并不比單純減壓獲得更好的臨床結果，且內固定術后丟失運動節(jié)段，存在內植物移位，固定融合失敗等風險[16]。

Endo-ULBD充分體現(xiàn)了開放經驗+微創(chuàng)理念+精確診斷+精準手術+精細器械技術理念，目前隨著脊柱內鏡技術的逐漸成熟，手術器械的不斷改良，特別是大通道可視化環(huán)鋸、鏡下動力磨鉆、超聲骨刀等的應用，使其在腰椎管狹窄的治療中逐步成熟[6-7,17]。本回顧性研究證明其在多節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥治療方面療效明顯。與PLIF手術相比其創(chuàng)傷小，對深筋膜及多裂肌剝離范圍小，肌肉附著點保留完整，對其僅為有限損傷（圖4K）；術中水流持續(xù)沖洗，出血少，肌肉軟組織無長時間牽拉，血運保留較完整，感染率低，文獻報道脊柱內鏡術后感染率僅為0.12%，且多與手術器械污染、術中反復穿刺、器械進入腹腔等因素相關[18]；全程可視，視野放大20倍以上，可直視下精確有限切除組織，操作順序、思路遵循開放手術原則，逐層去除骨質、黃韌帶，顯露椎管，可對椎管進行270°甚至360°減壓，保證減壓效果的同時盡量保留了脊柱后方韌帶復合體的完整性，對腰椎穩(wěn)定性影響小[19-20]，同時視野放大，如果僅為背側受壓則工作管道全程在神經、硬膜背側操作，對神經、硬膜干擾??；術中不需要放置內植物和引流管，次日即可佩戴腰圍下地活動，可早期進行康復功能訓練，術后腰痛VAS評分明顯低于PLIF組（P＜0.05），恢復更快[21]。

Endo-ULBD學習曲線陡峭[22]，對鏡下操作要求技術扎實，需熟練掌握鏡下環(huán)鋸、磨鉆、咬骨鉗的應用，對鏡下視野解剖分辨明確，通常對于腰椎管狹窄鏡下操作建議初學者獨立完成一定數(shù)量的普通內鏡手術時再嘗試，而多節(jié)段椎管狹窄癥對鏡下操作要求更高。本次回顧性分析中，Endo-ULBD組中兩節(jié)段平均手術時間142.14 min，遠較開放手術時間192.81 min低，節(jié)省了50 min；另外的4例三節(jié)段病例，其中2例需同時處理椎間盤，手術平均時間為186.25 min，而開放PLIF術則為251.67 min，節(jié)省了65 min。充分顯示出微創(chuàng)手術在多節(jié)段手術中的優(yōu)勢。當然這與手術者同時具有開放手術和內鏡手術的豐富經驗有關。

對于多節(jié)段椎管狹窄的內鏡手術，如何提高手術效率是重點和難點。本組病例采用了多種方案。為了減少出血及保證術中視野清晰，本研究中均采用全身麻醉，并將收縮壓控制在110 mmHg左右；同時使用了腎上腺素混合液全程注射在責任節(jié)段所對應的軟組織內，來減少椎管外的出血；另外，逐級擴張導管在椎板表面的鈍性剝離能夠大大減少局部出血，良好的骨性減壓必須保證表面軟組織的充分清理。為了減少透視，將C臂機調整到垂直責任間盤，多枚5 mL注射針頭放置到責任節(jié)段皮膚定位點，術中僅需正位透視即可確定責任節(jié)段。另外，為了保證術中位置準確，在這里引入工作套管“原點”概念，即在C臂機最后一次透視時套管所處的位置即為原點，理想的位置是放置到上位椎板下緣及下位椎弓根內緣，連接內鏡后首先要處理的是軟組織即尋找椎板間隙，將椎板下緣作為第一鋸入點，依次向頭端去除椎板下緣至顯露黃韌帶頭側止點，向尾側去除下關節(jié)突內緣、下位上關節(jié)突內緣顯露黃韌帶外側止點，去除下位椎板上緣骨質顯露黃韌帶尾側止點，向中線去除下位棘突椎板結合部及上位棘突椎板結合部骨質顯露黃韌帶中線及對側[23]。對側處理技巧是難點，本組病例首先使用全齒可視化環(huán)鋸進行對側椎板內緣預處理，然后采用半齒環(huán)鋸、鏡下動力、椎板鉗等處理對側側隱窩。骨窗處理充分后盡力整體切除黃韌帶；對于靠近神經根的骨性減壓，全齒環(huán)鋸可能切破黃韌帶傷及其下硬膜，此時應用鏡下半齒環(huán)鋸或磨鉆較為安全（圖3D）。

關于并發(fā)癥問題，PLIF手術主要是長節(jié)段固定問題、硬膜及神經根無意損傷、切口深部感染等；本組內鏡手術僅1例出現(xiàn)神經根損傷病例，考慮與術者有13年開放脊柱外科及8年內鏡手術經驗有關，此患者在處理對側側隱窩時，多次使用了椎板鉗，造成了對側L5行走根損傷，術后出現(xiàn)足下垂，經過積極保守治療，3個月后完全恢復。對于椎板間隙狹窄、關節(jié)突增生內聚明顯、神經根管狹窄者，鏡下對關節(jié)突關節(jié)的破壞有時不可避免，應盡量避免切除關節(jié)突關節(jié)面超過50%[24]；對側椎管減壓通常在椎板腹側潛行進行，對于對側椎間孔狹窄者單側后路減壓難以實現(xiàn)，需要經過雙側入路進行減壓者，未納入本組研究。

綜上所述，對于多節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥患者，采用Endo-ULBD治療能獲得優(yōu)于PLIF手術的早期臨床療效，而且出血少、手術時間短、術后康復更快、并發(fā)癥更少。本研究的不足之處是回顧性病例分析，病例數(shù)少，隨訪時間短，需要通過長期隨訪驗證Endo-ULBD的遠期臨床效果。