黃泓翰，李星晨，徐遠志，劉鋆宣，張寧寧，劉少林，苗金紅，徐玉生

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450052；2.鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南鄭州450001）

胸椎椎管因其和脊髓的特殊解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，相對于頸椎和腰椎疾病來說，胸椎椎管疾病的外科治療難度大，風(fēng)險高，愈后差。胸椎管狹窄癥（thoracic spinal stenosis,TSS）的常見病因主要包括:黃韌帶骨化（ossificationofligamentum flavum,OLF）、后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）、胸椎間盤突出（thoracic disc herniation,TDH）[1]。手術(shù)解除壓迫是TSS最有效的治療手段[2-3]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，頸椎、腰椎的經(jīng)皮椎間孔手術(shù)已趨于常態(tài)化[4]，經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化環(huán)鋸治療TSS的手術(shù)方式也逐漸成熟，本文以本團隊經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化環(huán)鋸治療的37例TSS患者為研究對象，探討該術(shù)式的手術(shù)特點和療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2019年1月至2020年6月，于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科就診、符合納入排除標(biāo)準的患者37例。納入標(biāo)準：①診斷為單胸椎管狹窄癥；②常見臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛，束帶感，鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙，雙下肢麻木、無力，行走不穩(wěn)，走路踩棉花感，肌張力增高，腱反射亢進等[5]；③符合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)。排除標(biāo)準：①合并頸椎、腰椎疾??；②不能耐受手術(shù)者；③既往胸椎手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準備

①胸椎的X線正側(cè)位片，必要時給予雙斜位片，觀察雙側(cè)椎間孔的形態(tài)。②胸椎病變節(jié)段的薄層CT，判斷病變壓迫位置、壓迫大小、壓迫的嚴重程度；并判斷是否合并硬膜囊粘連或硬膜囊骨化，提前為硬膜囊破裂腦脊液外漏做好準備。③胸椎MRI，確定壓迫節(jié)段和多節(jié)段中需要首先解決的節(jié)段，進行術(shù)前手術(shù)方式的確定，并預(yù)估臨床療效和預(yù)后。術(shù)前結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，明確手術(shù)體位和入路，提前測量壓迫的厚度、長度和旁開距離，為患者制定個體化的手術(shù)方案[6]。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者術(shù)中不同的體位選擇，具體分為兩種：俯臥位和側(cè)臥位。兩種不同體位的詳細操作步驟如下。

1.3.1 俯臥位胸椎后入路 患者俯臥，腹部及胸部均墊枕，使手術(shù)部位呈水平狀態(tài)。頭部不固定，使患者手術(shù)過程中處于較舒適狀態(tài)。C形臂X線術(shù)前定位手術(shù)節(jié)段，精確定位后在體表標(biāo)記手術(shù)通道進針點，通常為棘突中線旁開3～5 cm；選取較輕的一側(cè)入路，常規(guī)消毒鋪巾，局麻麻醉注射，應(yīng)用長局麻針頭逐層注射麻醉藥物，直至椎板背側(cè)棘突根部，椎板背側(cè)廣泛浸潤麻醉。工作通道置入，尖刀片切開1 cm左右的縱行切口，鈍性導(dǎo)桿插入，尖端探查椎板背部和棘突根部骨質(zhì)，逐級插入擴張導(dǎo)管，內(nèi)鏡工作通道沿擴張導(dǎo)管插入，拔出擴張導(dǎo)管。工作通道最后位置，正位X線位于棘突根部，側(cè)位在椎板背側(cè)。經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，順棘突根部向頭尾端分離椎板背部的肌肉，暴露出上下椎板交界部位，疊瓦狀關(guān)節(jié)突椎板下緣處，暴露椎板背部骨質(zhì)和黃韌帶背側(cè)，由此處開始減壓。在工作通道內(nèi)置入鏡外鋸齒狀環(huán)鋸，開始逐級鋸除椎板和棘突根部骨質(zhì)，用鉗子將游離的骨質(zhì)取出，用鉗子和射頻去除黃韌帶和軟組織，直至到達頭尾兩端正常椎板和硬膜囊結(jié)構(gòu)，而后再向?qū)?cè)逐步擴大減壓空間，沿棘突根部越過中線和黃韌帶背側(cè)，鋸除對側(cè)的椎板和黃韌帶，到達對側(cè)硬膜邊緣。當(dāng)出現(xiàn)致壓物與硬膜囊粘連緊密的情況，使用椎板鉗進行蠶食分離，或者應(yīng)用磨鉆打磨骨化的致壓物至透明狀態(tài)，根據(jù)鏡下觀察到的粘連程度，決定是否進行完全去除還是做“漂浮”（即保留致壓物與硬脊膜粘連，但與周圍組織完全游離）處理。術(shù)畢全層縫合，包扎切口（圖1）。

圖1 俯臥位胸椎后路入路手術(shù)示意圖Fig.1 Surgical diagram of the posterior approach of the thoracic spine in the prone position

1.3.2 側(cè)臥位胸椎后入路 患者側(cè)臥使病變部位朝上，臀部固定，腰部和腋下墊枕，其余同俯臥位。C形臂X線定位手術(shù)節(jié)段，精確定位后在體表標(biāo)記進針點，通常為棘突中線旁開5～8 cm，局麻麻醉注射，應(yīng)用長局麻針頭逐層注射麻醉藥物，到達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)。尖刀切開1 cm左右縱行切口，鈍性導(dǎo)桿沿切口置入，由背側(cè)逐步向腹側(cè)探查，當(dāng)尖端探查到椎板外側(cè)邊緣或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)時候，再向腹側(cè)探查，當(dāng)有落空感時，向背側(cè)收回，將導(dǎo)桿緊貼椎板外側(cè)邊緣或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)放置，再次進行透視確認導(dǎo)桿位置和節(jié)段的正確性，可觀察到導(dǎo)桿與脊柱矢狀面成角50°～70°。內(nèi)鏡工作通道沿擴張導(dǎo)管插入，拔出擴張導(dǎo)管，而后經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。在置入工作通道后，可對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位軟組織進行鈍性分離。沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣分離凝血，分離出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及下位椎體椎弓根上緣，置入鏡外鋸齒狀環(huán)鋸，選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，由此處開始逐層環(huán)除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，去除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣后，可見到暴露的關(guān)節(jié)軟骨，環(huán)除軟骨組織，顯露出下關(guān)節(jié)突背側(cè)，環(huán)鋸成型下關(guān)節(jié)突，可見黃韌帶背外側(cè)緣或椎弓根。向背側(cè)環(huán)除椎板和黃韌帶至棘突根部，頭尾兩端至正常椎板和硬膜囊結(jié)構(gòu)。進而向腹側(cè)分離出肋間神經(jīng)根、椎弓根及纖維環(huán)，應(yīng)用神經(jīng)套管保護神經(jīng)根，活檢鉗切除突出的纖維環(huán)或椎板鉗摘除骨化致壓物，用鉗子將切除下的組織取出，至致壓物去除，硬膜囊膨脹，搏動良好，術(shù)畢射頻電凝纖維環(huán)和椎間盤。全層縫合，包扎切口（圖2）。

圖2 側(cè)臥位胸椎后路入路手術(shù)示意圖Fig.2 Schematic diagram of posterior approach of the thoracic spine in lateral position

1.4 術(shù)后處理

去枕平臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及四肢感覺運動情況。嚴密觀察切口部位有無血腫形成，及時處理。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，止痛藥可使用3～10 d。術(shù)后24 h，患者可佩戴支具、腰圍坐起或下地進行活動。術(shù)后3、6、12月隨訪，此后每年隨訪1次，并復(fù)查CT、MRI。

1.5 治療效果評價

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[7]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）[8]和改良日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分法(滿分11分)[9]對患者術(shù)前及末次隨訪情況進行評價，并計算改善率[10]。JOA評分改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為好轉(zhuǎn)，0～24%為無改變或惡化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)以xˉ±s表示。采用配對t檢驗對手術(shù)前、術(shù)后的VAS、ODI和JOA評分進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

所有患者的手術(shù)由同一位術(shù)者完成，手術(shù)均順利完成，無硬膜外血腫、切口感染及術(shù)后癱瘓者。37例患者中男14例，女23例；年齡31～82歲，平均（57.6±11.8）歲。上胸段（T1-T4）1例，中胸段（T5-T9）7例，下胸段（T10-T12）29例。24例采用俯臥位，13例采用側(cè)臥位。平均住院時間（7.2±1.6）d，平均手術(shù)時長（96.5±20.0）min。平均出血量（41.9±10.8）mL。24例俯臥位手術(shù)患者均為OLF，做“漂浮”處理的3例，2例患者術(shù)中硬膜破裂（圖3）。13例側(cè)臥位手術(shù)患者中TDH 3例，OPLL 5例，OLF+OPLL 5例，做“漂浮”處理的1例，2例患者術(shù)中硬膜破裂（圖4）。術(shù)后影像學(xué)檢查示椎管減壓充分，致壓物被完全去除。

圖3 T11-T12俯臥位胸椎后入路術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料Fig.3 Preoperative and postoperative imaging data of T11-T12 prone position posterior thoracic spine approach

圖4 T11-T12側(cè)臥位胸椎后入路術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料Fig.4 Preoperative and postoperative imaging data of T11-T12 lateral thoracic posterior approach

25例患者術(shù)后效果顯著，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較術(shù)前改善，肌力較術(shù)前提高；10例患者術(shù)后神經(jīng)功能逐漸改善，末次隨訪時較術(shù)前均有提高；2例患者無明顯改變，無惡化病例。5例患者術(shù)中發(fā)生雙下肢放電感和肌肉痙攣，停止操作數(shù)分鐘后癥狀消失，4例硬膜破裂患者手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用硬膜補片或明膠海綿覆蓋等處理均未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

隨訪時間9～20個月，平均（13.4±3.0）個月。患者VAS評分由（7.0±0.9）分降低至（1.9±0.8）分；ODI由（41.7±2.1）改善至（16.1±1.7）；JOA評分由（5.8±1.4）分提升至（8.6±1.4）分，平均JOA改善率為（53.8±19.2）%。術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。唯一術(shù)中并發(fā)癥為硬膜破裂，破裂率為10.8%。根據(jù)末次隨訪JOA評分改善率分級：優(yōu)9例，良16例，好轉(zhuǎn)10例，無改 變2例，優(yōu) 良率為67.6%。所有患者隨訪過程中，無1例出現(xiàn)癥狀加重及相關(guān)并發(fā)癥。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪的VAS、ODI、JOA評分及改善率Tab.1 VAS,ODI,JOA score and improvement rate of the patients before operation and last follow-up (±s)

表1 患者術(shù)前及末次隨訪的VAS、ODI、JOA評分及改善率Tab.1 VAS,ODI,JOA score and improvement rate of the patients before operation and last follow-up (±s)

評價JOA評分ODI VAS評分術(shù)前5.8±1.4 41.7±2.1 7.0±0.9末次隨訪8.6±1.4 16.1±1.7 1.9±0.8改善率（%）53.8±19.2 61.2±4.4 72.4±10.8 t-14.1 58.2 31.5 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化環(huán)鋸技術(shù)在TSS手術(shù)治療中的應(yīng)用獲得了令人滿意的臨床療效，促進了患者的快速康復(fù)，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，達到了真正的微創(chuàng)手術(shù)的要求。在TSS的手術(shù)治療中CHOI等[11]在2010年報道了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下采用經(jīng)椎間孔入路處理非鈣化性TDH，并取得了滿意的療效。2018年JIA等[12]首次報道1例應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療雙節(jié)段OLF的患者，術(shù)后患者原有疼痛即刻緩解，肌力明顯提高，術(shù)后1年患者可以借助工具短距離行走。李星晨團隊[13]曾報道使用可視環(huán)鋸技術(shù)進行經(jīng)皮內(nèi)鏡后路減壓術(shù)（PEPD）治療胸椎黃韌帶骨化癥，18例患者平均隨訪17.4個月，JOA評分從術(shù)前的（5.9±1.6）分提升至末次隨訪的（8.3±1.6）分，改善率47.5%，硬膜撕裂發(fā)生率11.1%，且無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中患者術(shù)后癥狀明顯改善，VAS評分和ODI顯著下降，JOA評分改善率為（53.8±19.2）%；復(fù)查結(jié)果顯示所有患者椎管內(nèi)壓迫被充分去除，脊髓游離不受壓，無1例出現(xiàn)癥狀加重及相關(guān)并發(fā)癥。

3.1 可視化環(huán)鋸治療TSS的手術(shù)特點

可視環(huán)鋸技術(shù)將環(huán)鋸置于內(nèi)鏡和工作套管之間，從而可以在工作套管的保護下和內(nèi)鏡的直視下進行骨質(zhì)環(huán)除，避免了盲視下關(guān)節(jié)突成型和椎板切開過程帶來的反復(fù)透視確認、位置漂移、減壓不充分、神經(jīng)損傷等問題，真正實現(xiàn)了“全程可視化”的術(shù)中操作。該技術(shù)使用30°內(nèi)鏡，可獲得更加廣闊的視野，并且可將視野放大，使得椎管內(nèi)的微小病變或壓迫完全暴露，再利用內(nèi)鏡器械將其去除，極大的提高了手術(shù)的安全性。在生理鹽水的全程沖洗及射頻的電凝作用下，實現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)清晰可視化，為術(shù)中每一步操作提供了安全保障，充分減少了手術(shù)對正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，真正實現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)。整個手術(shù)過程中患者局麻，意識清楚，可感受到手術(shù)的整個操作過程，并對術(shù)中的刺激做出相應(yīng)的反應(yīng)，術(shù)者的操作可根據(jù)患者的感覺和反應(yīng)做出對應(yīng)的調(diào)整，確保手術(shù)安全有效的進行，又避免術(shù)中對脊髓和神經(jīng)的損傷，提高患者的臨床療效。

3.2 體位入路的選擇

體位的選擇依據(jù)是致壓物與硬膜囊或神經(jīng)根的相對位置，術(shù)前判斷患者對手術(shù)的耐受程度，手術(shù)醫(yī)師操作習(xí)慣等相結(jié)合來確定。

俯臥位胸椎后入路即胸椎椎板入路內(nèi)鏡下開窗椎管減壓術(shù)，可做到單側(cè)入路雙側(cè)減壓，與傳統(tǒng)的經(jīng)胸椎椎板間隙入路有著本質(zhì)的不同，主要是后側(cè)經(jīng)椎板的骨性入路不需要特意通過黃韌帶，真正做到逐層分離，層層遞進的減壓模式，減少了在手術(shù)操作過程中對椎管內(nèi)容積的占用，減少對椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)根的騷擾；該體位入路適用于單個或多個節(jié)段的胸椎黃韌帶肥厚、黃韌帶骨化、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等一系列因脊髓或者神經(jīng)根背側(cè)受壓所導(dǎo)致的各種脊髓或神經(jīng)根性胸椎疾病。

側(cè)臥位胸椎后入路即經(jīng)一側(cè)胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路，通過單側(cè)入路對硬膜囊腹側(cè)和背側(cè)雙側(cè)減壓270°減壓方法。此種入路方式與傳統(tǒng)的腰椎經(jīng)椎間孔入路也有本質(zhì)區(qū)別，因影像學(xué)和解剖學(xué)資料顯示胸椎椎間孔區(qū)域（肋間神經(jīng)孔）基本被肋間神經(jīng)根整個占據(jù)，傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔入路極易造成肋間神經(jīng)的騷擾和損傷，尤其是術(shù)中操作對肋間神經(jīng)根刺激會造成15～30 min的局部疼痛或麻木，影響手術(shù)的進程。因此術(shù)者在置入內(nèi)鏡前整個操作過程都需要在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)上，這樣才能保證進行手術(shù)操作的安全。經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的側(cè)方入路，可以將置入的鈍性導(dǎo)管穩(wěn)定在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，不易向患者的腹側(cè)或者背側(cè)移動，有利于擴張管和工作套管的置入。側(cè)方入路適應(yīng)于單個或多個節(jié)段的各種類型椎間孔狹窄、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎椎間盤突出、胸椎椎體骨折骨塊游離、骨水泥滲漏、胸椎局部后凸畸形等各種因脊髓或神經(jīng)根腹側(cè)受壓或偏側(cè)型的背側(cè)壓迫所導(dǎo)致的胸椎脊髓或神經(jīng)根性疾病。

3.3 注意事項

①完善術(shù)前檢查，確定手術(shù)體位，測量手術(shù)入路的旁開距離。②使患者處于舒適的體位，避免手術(shù)時間過長和術(shù)中鹽水持續(xù)沖洗引起的脊髓高壓給患者帶來不適。③術(shù)中對病變位置的準確定位和手術(shù)通道的置入，做到對病變節(jié)段的精確打擊。④正確辨別內(nèi)鏡的鏡頭方向，正手持鏡，鏡下方向與患者實際方位相同；反手持鏡，鏡下方向與患者實際方向相反。⑤術(shù)中鈣化的組織與硬膜囊粘連緊密時，使用椎板鉗進行蠶食分離或動力磨鉆打磨，使用椎板鉗時不可用力牽拉硬膜，避免硬膜回彈造成脊髓損傷。必要時可對鈣化的組織做“漂浮”處理。⑥側(cè)方入路對硬膜囊和神經(jīng)根進行雙側(cè)減壓時，先對背側(cè)進行減壓并向頭尾兩端充分擴大減壓范圍，在進行腹側(cè)操作時為神經(jīng)根和脊髓提供避讓的空間。⑦首次減壓選擇壓迫最嚴重的節(jié)段，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)效果，再決定是否對其他病變節(jié)段進行減壓[14-15]。⑧減壓范圍左右分別至硬膜囊邊界，雙側(cè)肋間神經(jīng)走行清晰。上下分別至正常椎板及黃韌帶結(jié)構(gòu)。減壓結(jié)束后可見硬膜完全暴露，搏動良好。

總之，經(jīng)皮內(nèi)鏡可視化環(huán)鋸治療TSS能獲得令人滿意的臨床療效，能夠?qū)ψ倒苓M行充分減壓，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性，達到了真正的微創(chuàng)手術(shù)的要求。但本研究中病例隨訪時間短，其長期療效仍需長期隨訪和多中心臨床病例研究進行驗證。