吳良棟，張舉林

南京市溧水區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇南京 211200

肱骨近端骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折疾病，即患者肱骨大結(jié)節(jié)基底上部發(fā)生骨折情況， 對(duì)患者的日?；顒?dòng)、身心健康均造成不良危害。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，肱骨近端骨折發(fā)生率占比全身骨折情況的5%以上， 且以老年患者居多[1]。 目前臨床治療肱骨近端骨折多采取手術(shù)方式，但是傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)盡管能改善骨折問(wèn)題，但對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的傷害，術(shù)后患者恢復(fù)減慢，且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，安全性不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展且趨于完善，被廣泛用于多種手術(shù)中，其優(yōu)勢(shì)在于切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全性強(qiáng)[2]。 MIPPO 技術(shù)全稱(chēng)為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，與鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合治療可有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)具有良好安全性。 該文選取2017 年7 月—2021 年7 月該院收治66 例肱骨近端骨折患者， 簡(jiǎn)述MIPPO 技術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的具體方法與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取溧水區(qū)中醫(yī)院收治的66 例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象， 以數(shù)表法劃分觀(guān)察組與對(duì)照組，對(duì)照組33 例，男18 例，女15 例；年齡40～76 歲，平均年齡（56.56±1.33）歲；20 例患者因交通意外致傷，8 例患者因跌倒致傷，5 例患者因其他原因致傷。 觀(guān)察組33例， 男19 例， 女14 例； 年齡41～77 歲， 平均年齡（56.57±1.35）歲；19 例患者因交通意外致傷，9 例患者因跌倒致傷，5 例患者因其他原因致傷。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線(xiàn)診斷確診為肱骨近端骨折； ②均知曉該次研究?jī)?nèi)容，同意配合治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②抵觸配合研究者。 兩組骨折患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 為對(duì)照組患者采用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨近端骨折， 術(shù)前協(xié)助其取沙灘椅位，并選擇臂叢神經(jīng)介入麻醉或氣管插管吸入式麻醉。待麻醉生效后，經(jīng)由肩部前外側(cè)作切口入路，沿三角肌、胸大肌間隙對(duì)肱骨骨折位面進(jìn)行充分地暴露，在雙眼直視的情況下檢查骨折的基本程度。使用適溫生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清洗，固定后如存在細(xì)小碎骨質(zhì)或壞死組織，則需給予充分清理，并將保存完好或較完好的骨折端進(jìn)行復(fù)位。 完全復(fù)位后打入骨科專(zhuān)用克氏針，給予臨時(shí)固定，避免在后續(xù)操作中出現(xiàn)骨折面位移的情況，使用C 臂X 線(xiàn)機(jī)經(jīng)皮透視骨折面復(fù)位狀態(tài)，確認(rèn)滿(mǎn)意后放置鎖定鋼板， 位置在肱骨近端的外側(cè)，放置在結(jié)節(jié)間溝外緣2～4 mm 處，末端需處于近端大結(jié)節(jié)下緣的5～8 mm 處，按照順序擰入鎖定螺釘。 固定后在X 線(xiàn)機(jī)透視的情況下，以被動(dòng)牽拉、外展等方式觀(guān)察肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，確認(rèn)活動(dòng)度正常，且鋼板未發(fā)生松動(dòng)后逐層關(guān)閉皮下組織。

1.2.2 觀(guān)察組 為觀(guān)察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合肱骨近端鎖定鋼板的治療方法， 其麻醉方式、手術(shù)體位和對(duì)照組完全相同。待麻醉生效后，經(jīng)由肩部外側(cè)三角肌作切口入路，作切口前需將患者上肢肘關(guān)節(jié)彎曲并放置在胸前， 肱骨大關(guān)節(jié)需向前方轉(zhuǎn)動(dòng)，于肩峰的外緣作縱向切口，長(zhǎng)度控制在3 cm。 經(jīng)由切口逐層分離皮下組織，并沿著三角肌的纖維走向?qū)ζ鋵?shí)施鈍性分離， 充分暴露肱骨近端的骨折面，在此過(guò)程中還需對(duì)腋神經(jīng)組織予以牽拉固定和保護(hù)。針對(duì)肱骨近端的組織在復(fù)位時(shí)盡量避免剝離，以保護(hù)關(guān)節(jié)囊軟組織和組織內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，在復(fù)位骨折的骨骼時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、牽拉、內(nèi)收等被動(dòng)干預(yù)，確保骨折面恢復(fù)質(zhì)量。 待完全復(fù)位后使用克氏針給予臨時(shí)固定， 以C 臂X 線(xiàn)機(jī)經(jīng)皮透視下觀(guān)察肱骨近端復(fù)位情況。確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后經(jīng)切口置入肱骨近端專(zhuān)用鎖定鋼板，鋼板上端位于大結(jié)節(jié)頂端以下5 mm處，下端則位于結(jié)節(jié)間溝后10 mm 處，先將鋼板本身的滑動(dòng)孔內(nèi)擰入皮質(zhì)螺釘，可根據(jù)螺釘擰入情況適當(dāng)調(diào)整鋼板的高度，再于鎖定孔內(nèi)打入克氏針用于固定相對(duì)位置， 確認(rèn)固定后鋼板和肱骨近端的貼合程度。待確認(rèn)貼合良好后使用X 線(xiàn)機(jī)經(jīng)皮觀(guān)察鋼板固定和復(fù)位情況， 確認(rèn)無(wú)二次位移后在鋼板上轉(zhuǎn)3 孔至4孔，并擰入固定螺釘，切記固定螺釘?shù)臄Q入方向必須規(guī)避軟骨。 隨后分離部分三角肌，在相應(yīng)位置再擰入2 枚或3 枚螺釘，隨后將克氏針拔除。 在手術(shù)過(guò)程中需根據(jù)患者骨骼損傷情況進(jìn)行植骨填充，如肩部軟組織存在大面積撕裂的情況，需先對(duì)組織進(jìn)行預(yù)縫合處理，待鋼板固定完畢后再通過(guò)鋼板上的縫合孔縫合周?chē)浗M織。手術(shù)完畢后采用被動(dòng)牽拉的方式觀(guān)察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)，如無(wú)異常即可逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者臨床指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、住院總時(shí)間），對(duì)比差異性。觀(guān)察評(píng)估兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括上舉、外展上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋。以0～10 分劃分，0 分為肩關(guān)節(jié)功能最差，隨著得分提高，肩關(guān)節(jié)功能增強(qiáng)，10 分為肩關(guān)節(jié)功能最佳。 觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 同時(shí)術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別觀(guān)察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值P 值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）95.35±11.04 125.33±11.05 11.026＜0.001切口長(zhǎng)度（cm）出血量（mL）9.10±1.25 14.09±1.23 16.346＜0.001 120.25±11.17 309.45±11.20 68.711＜0.001骨折愈合時(shí)間（周）住院總時(shí)間（d）11.47±1.03 14.53±1.02 12.126＜0.001 14.24±1.55 20.13±1.56 15.386＜0.001

2.2 兩組患者治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能變化比較

兩組患者治療前評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀(guān)察組患者相應(yīng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能變化[（±s）,分]

表2 兩組患者治療前后患者肩關(guān)節(jié)功能變化[（±s）,分]

組別觀(guān)察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值P 值上舉術(shù)前術(shù)后外展上舉術(shù)前術(shù)后體側(cè)外旋術(shù)前術(shù)后3.05±1.02 3.06±1.01 0.040 0.968 8.51±0.34 7.09±0.35 16.717＜0.001 2.98±0.46 2.99±0.44 0.090 0.928 8.38±0.42 7.01±0.43 13.093＜0.001 3.32±0.65 3.33±0.68 0.061 0.952 8.79±0.31 7.45±0.32 17.278＜0.001體側(cè)內(nèi)旋術(shù)前術(shù)后3.41±0.58 3.42±0.56 0.071 0.943 8.82±0.29 7.50±0.28 18.811＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折會(huì)直接導(dǎo)致人體肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，并產(chǎn)生劇烈的疼痛感，目前臨床針對(duì)該病癥治療推薦外科手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定的方式，但實(shí)際操作時(shí)必須將患者基本生理狀態(tài)、骨質(zhì)條件、術(shù)后功能需求、骨折程度等因素考慮在內(nèi)，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為骨折位移碎塊數(shù)量為2 塊或3 塊，或患者年齡相對(duì)較低且位移碎塊數(shù)量≤4 塊時(shí)均可開(kāi)展外科手術(shù)治療[3-5]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)大多數(shù)選擇經(jīng)由胸部三角肌和胸大肌間隙內(nèi)入路，這樣做雖然可以獲得更好的手術(shù)視野，但也會(huì)增加創(chuàng)口面積，且切割和鈍性分離皮下組織時(shí)可能會(huì)對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)的軟組織造成損傷，影響術(shù)后肱骨近端結(jié)構(gòu)的恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)造成術(shù)中出血量增加[6-7]。 而術(shù)中出血量增加、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)均是導(dǎo)致肱骨頭壞死、 骨折面不愈合的根本原因。 另外開(kāi)展該手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛感更加明顯， 恢復(fù)階段關(guān)節(jié)囊和骨骼還會(huì)產(chǎn)生粘連的情況，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋。同時(shí)如內(nèi)固定時(shí)選擇不包含鎖定功能的螺釘時(shí)，則無(wú)法適用于合并骨質(zhì)疏松的群體， 術(shù)后很容易出現(xiàn)滑脫或二次骨裂的情況，也不利于術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉[8-10]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合肱骨近端鎖定鋼板的治療方案可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的缺陷，并有效控制手術(shù)過(guò)程中形成的創(chuàng)傷，還能降低手術(shù)解剖過(guò)程對(duì)肩關(guān)節(jié)囊軟組織的損傷，為術(shù)后恢復(fù)提供更加完整的循環(huán)系統(tǒng)，從側(cè)面縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11-12]。但需要注意的是，該術(shù)式的應(yīng)用具有一定的局限性，如患者本身存在合并肱骨大結(jié)節(jié)凹陷、冠狀位劈裂型骨折等情況，或術(shù)前傷情評(píng)估確認(rèn)為復(fù)位難度大的群體。 復(fù)位困難群體通常在置入肱骨專(zhuān)用距螺釘后容易出現(xiàn)松動(dòng)的情況。 針對(duì)適用群體實(shí)際手術(shù)時(shí)，為最大程度保證肱骨頭的后傾角度，需在術(shù)中保持肘關(guān)節(jié)中立位內(nèi)屈，同時(shí)在切開(kāi)肩關(guān)節(jié)皮下組織后還需利用克氏針于肱骨頭內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定，確保可更好地控制復(fù)位時(shí)關(guān)節(jié)的方向[13-14]。 骨折面復(fù)位時(shí)還可借助克氏針進(jìn)行翹撥，確保復(fù)位的準(zhǔn)確性。 患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征， 其原因和鋼板放置位置不當(dāng)有密切關(guān)聯(lián)，要求實(shí)際操作時(shí)需保證鋼板的上端平面位于肱骨大結(jié)節(jié)下5 mm 處，而下端平面則需位于結(jié)節(jié)間溝后10 mm處，打入鎖定螺釘時(shí)應(yīng)先利用克氏針臨時(shí)固定，這樣可以確保操作過(guò)程中鋼板不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度位移的情況，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[15-16]。 另外經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)一樣，需在固定鋼板時(shí)持續(xù)利用C 臂X 線(xiàn)機(jī)進(jìn)行透視檢查， 以確定關(guān)節(jié)復(fù)位和固定是否正確，保證固定后關(guān)節(jié)的活動(dòng)最大程度恢復(fù)正常[17-19]。

該次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組肱骨近端骨折患者經(jīng)過(guò)MIPPO 聯(lián)合鋼板內(nèi)部定治療后， 骨折愈合時(shí)間（11.47±1.03）周明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 該研究結(jié)果與沈慶峰等[20]發(fā)表文章MIPPO 組患者骨折愈合時(shí)間（13.02±0.8）周短于ORIF 組（13.8±1.4）周的結(jié)果相一致。

綜上所述， 肱骨近端骨折患者通過(guò)采取MIPPO聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療具有切口小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 同時(shí)可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)，安全性高，提倡臨床應(yīng)用推廣。