張青，嚴(yán)瑾，戴璐，楊瑛，韓青，張敏，馬欣妍，袁瑾，鞠松

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安，223300）

國家腫瘤質(zhì)控中心發(fā)布的2019年全國癌癥報(bào)告指出［1］，在我國乳腺癌為女性癌癥發(fā)病首位。研究顯示［2-4］，接受乳腺癌手術(shù)治療的患者中，超20%會(huì)發(fā)生與乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫（breast cancerrelated lymphedema，BCRL），包括手臂僵硬、沉重、腫脹、疼痛、麻木和肢體功能受損，影響患者的情緒健康，引起抑郁和焦慮，降低患者生活質(zhì)量。在治療BCRL時(shí)，識(shí)別與其相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素很重要［5］。目前，對BCRL的研究主要集中在發(fā)生率，較少研究關(guān)注影響其嚴(yán)重程度的因素［6-9］。組織水分比率是指細(xì)胞外水分比率，其數(shù)值可反映患肢的水腫嚴(yán)重程度［10］。通過研究BCRL患者的患肢組織水分比率的影響因素，可了解影響B(tài)CRL患者患肢嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，為臨床診療護(hù)理中干預(yù)BCRL嚴(yán)重程度提供參考。為此，本研究探討B(tài)CRL患者患肢組織水分比率的影響因素，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，2019年9月至2021年4月抽取江蘇某三級甲等綜合醫(yī)院乳腺中心150例BCRL患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次、單側(cè)乳腺癌；②行手術(shù)治療；③單側(cè)上肢淋巴水腫；④未接受淋巴水腫治療；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知、情感障礙無法配合治療；②存在其他導(dǎo)致上肢腫脹的疾??；③合并其他腫瘤者。根據(jù)M.Kendall倡導(dǎo)的觀測次數(shù)至少是變量的5～10倍原則［11］，確定本研究樣本量為75～150例，本研究共納入研究對象150例。

1.2 調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，患者自行填寫年齡、學(xué)歷、居住地、職業(yè)狀態(tài)、既往有無高血壓病史、既往有無糖尿病病史、手術(shù)是否保乳、術(shù)側(cè)是否為主利手、手術(shù)后是否進(jìn)行淋巴水腫預(yù)防行為等；研究者收集患者疾病相關(guān)資料包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、體脂肪率（body fat percentage，BFP）、腫瘤分期［12］、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、化療周期及放療次數(shù)；采用研究者所在醫(yī)院的甲乳外科病房統(tǒng)一的體重稱測量身高及體重；選用多頻生物電阻人體組織成分分析儀檢測患者的BFP、健肢和患肢組織水分比率。

1.3 調(diào)查方法

由研究員向患者發(fā)放問卷，發(fā)放前向患者介紹本研究的目的及意義，強(qiáng)調(diào)資料的保密性，取得患者的知情同意。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者講解和說明，由其獨(dú)立填寫問卷，問卷完成后研究員當(dāng)場收回并檢查填寫的有效性，并從研究者所在醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者疾病相關(guān)資料。調(diào)查后由雙人對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查錄入后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)變量，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitnev U檢驗(yàn)，多組間比較及等級資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將患肢組織水分比率作為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCRL患者上肢的患肢與健肢組織水分比率比較

BCRL患者上肢的患肢與健肢組織水分比率比較見表1。由表1可見，BCRL患者患肢組織水分比率患肢較健肢高，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 BCRL患者雙上肢組織水分比率比較（n=150）

2.2 BCRL患者患肢組織水分比率的單因素分析

BCRL患者患肢組織水分比率的單因素分析見表2。由表2可見，不同年齡、BFP、BMI、腫瘤分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的BCRL患者的患肢組織水分比率不同（均P<0.05）。

表2 BCRL患者患肢水分比率的單因素分析［n=150；M（P25～P75）；n/%，±S］

表2 BCRL患者患肢水分比率的單因素分析［n=150；M（P25～P75）；n/%，±S］

組織水分比率（%）項(xiàng)目 n 統(tǒng)計(jì)量 P年齡（歲）＜50 50～70＞70學(xué)歷小學(xué)及以下初中及高中大專及以上居住地農(nóng)村城鎮(zhèn)32（21.33）102（68.00）16（10.67）38.50(37.85～39.40)38.75(38.08～39.40)38.75(39.10～40.28)H=12.375 0.002 53（35.33）75（50.00）22（14.67）38.94±1.00 38.78±1.19 38.55±1.68 F=1.065 0.347 76（50.67）74（49.33）38.81±1.51 38.80±0.98 t=0.053 0.958

（續(xù)上表）

2.3 BCRL患者患肢組織水分比率的多重線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義對因素作為自變量，將患肢組織水分比率作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值腫瘤分期（≤ⅡB期=1，ⅢA期=2，ⅢB期=3，≥ⅢC期=4）、年齡（<50歲＝1，50～70歲＝2，>70歲＝3）、BFP（<35%＝1，≥35%＝2）、BMI（≤18.4＝1，18.5～23.9＝2，24.0～27.9＝3，≥28＝4）和淋巴結(jié)清掃數(shù)目（<4個(gè)＝1，5～10個(gè)＝2，≥11個(gè)＝3），多重線性回歸分析結(jié)果見表4。從表4可見，BFP、腫瘤分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目是BCRL患者患肢組織水分比率的影響因素（均P＜0.05），共同解釋其54.30%的變異。

表3 BCRL患者患肢水分比率的多重線性回歸分析（n=150）

3 討論

3.1 BCRL患者患肢組織水分比率情況分析

本研究乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者患肢水分比率為（38.80%±1.07%），但目前國內(nèi)還未檢索到關(guān)于BCRL患者組織水分比率定義水腫程度的截?cái)嘀导八[程度分類數(shù)據(jù)，但高于健側(cè)肢體水分比率（37.35%±0.80%），與相關(guān)研究結(jié)果類似［13-14］。KIM等［13］研究表明，韓國BCRL患者患側(cè)水分比率明顯高于健側(cè)，與本研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)樵\療因素造成患側(cè)腋窩淋巴管受損，致使患側(cè)肢體管內(nèi)淋巴液回流受阻，淋巴液積聚在組織間隙引起相關(guān)部位的腫脹［8］，過多的淋巴液滯留在患側(cè)肢體故而引起患肢組織水分比率高于健側(cè)。

3.2 BCRL患者患肢組織水分比率的影響因素分析

多重線性回歸結(jié)果顯示，BFP、腫瘤分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目可影響B(tài)CRL患者患肢組織水分比率，BFP越高、腫瘤分期越晚及淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患者患肢組織水分比率越高，淋巴水腫程度越嚴(yán)重。

3.2.1 BFP 本研究患者患肢組織水分比率隨著BFP的上升而增加。肥胖是BCRL發(fā)生的影響因素［15-16］，但其引起淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，脂肪組織增多可能是淋巴水腫發(fā)生及加重的原因［16-17］。分析原因可能如下，①隨著脂肪組織的增加，脂肪組織進(jìn)一步擠壓導(dǎo)致組織血液灌注減少，引起組織缺氧，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，增加巨噬細(xì)胞滲透并增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子的分泌，增加淋巴管炎的發(fā)生率，淋巴管炎發(fā)生增大了淋巴液回流障礙。②隨著脂肪的增多，淋巴管受擠壓進(jìn)一步塌陷，致使組織間隙的淋巴炎回流困難。③脂肪組織的增多會(huì)使淋巴液的產(chǎn)量增加，致使組織間隙積聚更多的淋巴液。因此，患者體脂率的上升會(huì)使患肢水分比率增加，加重患者的淋巴水腫程度。

3.2.2 腫瘤分期 本研究結(jié)果顯示,腫瘤分期影響B(tài)CRL患者患肢組織水分比率，腫瘤分期越晚，則組織水分比率越大，水腫程度越嚴(yán)重。王盈等［18］研究表明，腫瘤分期越晚，發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)越大。目前，大部分的研究表明［18-20］，腫瘤分期會(huì)影響B(tài)CRL的發(fā)生率。而腫瘤分期影響淋巴水腫的嚴(yán)重程度的原因可能是，①隨著腫瘤分期的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加甚至出現(xiàn)淋巴結(jié)融合或與周圍組織固定，致使手術(shù)創(chuàng)傷增大，增大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)破壞更多的淋巴通路，使淋巴液難以回流，增加患肢組織水分比率。②腫瘤分期越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的增加，除腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外還出現(xiàn)鎖骨上、鎖骨下及內(nèi)乳區(qū)的轉(zhuǎn)移，手術(shù)清除淋巴結(jié)后致使周圍淋巴網(wǎng)代償能力減小，從而加重患者淋巴水腫的嚴(yán)重程度，增加患肢組織水分比率。

3.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)目影響B(tài)CRL患者患肢組織水分比率，淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，則水腫程度越嚴(yán)重。研究顯示［21］，淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多會(huì)增加BCRL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是，①淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加造成更多淋巴通路的阻塞，增加患肢淋巴液回流的阻力，致使滯留在患肢組織間的水分增多。②增多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加率手術(shù)創(chuàng)傷，增加了傷口感染及出血的概率，對局部組織結(jié)構(gòu)的破壞加重，從而增加了患肢腫脹的程度及水分的瘀積，增大患肢組織水分比率，加重患者淋巴水腫程度。

本研究結(jié)果顯示，BMI無法影響B(tài)CRL患者患肢組織水分比率，與ROCKSON等［9］研究表明不相符，這可能是因?yàn)椴糠只颊叽嬖诟連MI低體脂率或者低BMI高BFP等情況，脂肪分布不均衡限制了BMI對淋巴水腫嚴(yán)重程度的影響［22］。多因素分析研究結(jié)果表明，年齡對患肢組織水分比率的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究認(rèn)為［23］，年齡是BCRL的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長，淋巴管靜脈網(wǎng)數(shù)量不斷減少，降低了淋巴引流代償能力致使乳腺癌術(shù)后淋巴水腫高發(fā)。本研究結(jié)果顯示，年齡對BCRL不造成影響，這可能是因?yàn)殡S著年齡的增加人體水分不斷下降［24］，淋巴引流代償能力下降及人體水分減少皆對乳腺癌患者患肢組織水分比率造成影響，兩者相互影響減少年齡對BCRL患者患肢組織水分比率的影響。

4 結(jié)論

BCRL患者患肢組織水分比率受BFP、腫瘤分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)目影響，BFP越高、腫瘤分期越晚及淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患肢組織水分比率越高，淋巴水腫程度越嚴(yán)重。在乳腺癌的診治與護(hù)理過程中，應(yīng)注重早期診斷，早期治療，手術(shù)過程中減少不必要的淋巴結(jié)清掃，減小創(chuàng)傷，注重患者的體重管理，控制患者BFP，以預(yù)防淋巴水腫或減輕水腫的程度，為淋巴水腫的治療提供更多可能的手段。