孫秀民

山東省單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 274300

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial Aneurysm)，是指顱腔動脈壁的囊性膨出，該腫瘤很容易破裂出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因。臨床通過顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)可以徹底消除動脈瘤，是顱內(nèi)動脈瘤有效的手術(shù)治療方法〔1〕。但是該病往往起病急、病情重、致殘和致死率相對較高，因此，除了有效的治療手段外，臨床中應(yīng)加強對患者圍術(shù)期的護理干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)是一種具有前瞻性的風(fēng)險評估方法，通過組建團隊對某個流程進行失效評估，分析失效原因和影響，進而提出針對性的干預(yù)方法，以減少風(fēng)險事件的發(fā)生〔2〕。姚琳和王薇〔3〕、王海燕和王美蘭〔4〕研究證實，HFMEA模式的護理安全和風(fēng)險管理應(yīng)用效果十分顯著，可有效減少臨床護理風(fēng)險，提高護理安全。預(yù)見性護理也是一種具有前瞻性的護理模式，是護士通過對患者進行全面的評估后，提前預(yù)知患者護理過程中可能發(fā)生的問題，進而進行針對性的預(yù)防護理。本次研究對該院近期收治的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者基于HFMEA模式進行預(yù)見性護理干預(yù)，來探究該模式對患者的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以山東省單縣中心醫(yī)院2018年5月至2019年4月接收的顱內(nèi)動脈瘤患者60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各30例。納入標準〔5〕：①入選患者均經(jīng)腦血管造影頭部CT、核磁等影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤，②發(fā)病48 h內(nèi)在該院行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，無手術(shù)禁忌證，③心、腦、肝、腎功能基本正常，④臨床資料完整。排除標準〔6〕：①術(shù)前合并嚴重并發(fā)癥者，②死亡病例者，③機體狀況差、不耐受手術(shù)者，④合并其他嚴重疾病者，⑤無家屬陪同者，⑥發(fā)病前存在嚴重精神障礙和心理障礙者，⑦涉醫(yī)療糾紛者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1對照組 實施顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期常規(guī)性護理干預(yù)，包括術(shù)前宣教、協(xié)助患者完成術(shù)前各項準備、術(shù)后加強病情觀察、做好基礎(chǔ)護理、加強并發(fā)癥護理等。

1.2.2試驗組 試驗組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上基于HFMEA模式進行預(yù)見性護理干預(yù)，具體實施方法如下：(1)成立HFMEA小組：在科室內(nèi)成立顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)HFMEA模式預(yù)見性護理小組，由護士長帶頭，在聽取科室主任意見后，邀請2名HFMEA專家和1名心理治療師，同時選取科室8名工作經(jīng)驗豐富的護士，組成HFMEA小組。主任和護士長指導(dǎo)監(jiān)督各項計劃的實施，HFMEA專家提供技術(shù)指導(dǎo)，對小組成員進行HFMEA相關(guān)知識和臨床運用的培訓(xùn)，心理治療師負責對患者進行心理干預(yù)，護士負責收集整理研究所需的資料和數(shù)據(jù)。(2)失效分析：在護士長和科室主任帶領(lǐng)下，小組成員通過查閱文獻、病例分析、頭腦風(fēng)暴，尋找在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期護理過程中可能發(fā)生的失效模式，討論各失效模式在臨床中的發(fā)生情況、嚴重程度，然后討論各失效模式導(dǎo)致原因，進而提出針對性的預(yù)防性護理干預(yù)對策。在本次研究中，小組經(jīng)過討論，指出顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期護理過程中可能發(fā)生的失效模式有：①患者圍術(shù)期心理狀況不佳，存在恐懼、焦慮、抑郁等心理，失效原因分析可能是由于患者擔心手術(shù)效果和預(yù)后、擔心術(shù)后出血、擔心治療費用過高等，失效可能造成的影響是患者治療和護理依從性差、精神狀況不佳，可能發(fā)生動脈瘤出血。②患者對疾病認知較差，對疾病沒有正確認知，存在術(shù)前不知道如何準備、術(shù)后不知道如何康復(fù)等問題，失效原因可能與護士術(shù)前宣教不到位、疾病知識講解不能夠讓患者所理解、健康教育內(nèi)容不全面有關(guān)，失效可能造成的影響是患者圍術(shù)期認知度低，依從性差，不能正確配合康復(fù)治療和護理，住院時間延長等。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，存在腦血管痙攣、再出血等嚴重并發(fā)癥，也會出現(xiàn)腦梗死等后遺癥，失效原因可能是因為并發(fā)癥觀察和預(yù)防能力差，如顱內(nèi)壓的監(jiān)測不嚴密、止血藥物應(yīng)用不及時或過早停用、患者有頭部有劇烈活動活動或劇烈咳嗽、術(shù)后排尿排便習(xí)慣改變導(dǎo)致尿潴留或腸蠕動慢。失效可能造成的影響有并發(fā)癥增多、影響手術(shù)效果和恢復(fù)進程。(3)預(yù)見性干預(yù)：①預(yù)見性心理干預(yù)：患者由于起病急，伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，甚至有部分患者伴有語言和肢體障礙，情緒激動時還易引發(fā)再次破裂，因此術(shù)前、術(shù)后護士應(yīng)及時、動態(tài)地觀察患者的情緒變化，面對患者熱情、主動并充滿同情心，通過觀察、交談等方式了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者主動表達自己內(nèi)心的感受和對疾病疑慮，避免情緒激動；告知家屬避免一切對患者有刺激的言行，充分滿足患者需求，保證患者的心態(tài)平穩(wěn)。②預(yù)見性認知干預(yù)：由責任護士向患者和家屬講解顱內(nèi)動脈瘤的病因、病理、破裂誘因和主要臨床癥狀，向患者介紹手術(shù)治療的過程和優(yōu)越性，增加患者的安全感，提高患者對于疾病和手術(shù)的認知，幫助患者建立正確的疾病信念和應(yīng)對方式，提高患者手術(shù)依從性；同時向患者和家屬講解術(shù)后護理要點，重點向患者和家屬講解各種并發(fā)癥的預(yù)防和識別，以提高患者的自我護理能力。③并發(fā)癥預(yù)見性護理：感染預(yù)防護理。神經(jīng)外科患者往往需要長時間的絕對臥床休息，因此容易誘發(fā)各種感染，護士在術(shù)后應(yīng)加強對患者的感染預(yù)防護理，做好呼吸道護理，壓瘡預(yù)防和各種留置管道的護理管理，在進行切口更換敷料時嚴格進行無菌操作，嚴密觀察滲出情況，積極預(yù)防顱內(nèi)感染。④再出血預(yù)防護理：術(shù)后加強病室管理，保持病室安靜，向患者強調(diào)絕對臥床的重要性，在對患者進行各項基礎(chǔ)護理操作時動作應(yīng)該輕柔，對于情緒異常和躁動患者若積極干預(yù)后無效時及時告知醫(yī)生進行鎮(zhèn)靜干預(yù)；護理人員嚴密觀察患者意識、瞳孔和生命體征的變化，嚴密觀察引流管道的顏色、性狀和量，積極預(yù)防再次出血。⑤腦血管痙攣預(yù)防護理：術(shù)后加強對患者的意識和血壓的監(jiān)測和觀察，加強白細胞水平監(jiān)測，向患者強調(diào)持續(xù)吸氧的重要性，遵醫(yī)囑使用尼莫地平等藥物預(yù)防血管痙攣，避免腦部缺血、缺氧。

1.3 觀察指標

1.3.1心理狀態(tài) 選用Zung等〔7-8〕編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評估患者圍術(shù)期心理狀態(tài)。量表均包含20個條目，采用4級評分，總分>50分提示存在焦慮、抑郁情緒，且得分越高，提示不良情緒越嚴重、心理狀態(tài)越差。

1.3.2并發(fā)癥和不良事件 包括感染(肺部、顱內(nèi)、尿路)、腦血管痙攣、再次出血、腦梗死、穿刺點血腫和壓瘡等，最后對比兩組患者并發(fā)癥和不良事件總發(fā)生率的差異。

1.3.3疾病認知度 調(diào)查患者對于疾病基本知識(常見病因、臨床癥狀和治療手段、預(yù)后)、手術(shù)相關(guān)知識(原理、麻醉方式、大致流程、術(shù)中配合方法和注意事項等)和術(shù)后自我護理知識(情緒控制、活動控制、疼痛評估、并發(fā)癥識別等)認知情況。評估工具為科室自制的“顱內(nèi)動脈瘤疾病認知度問卷”，共含30個條目，每方面含10個條目，答對為1分、答錯為0分。心理狀態(tài)和于入院時、術(shù)前1 d和術(shù)后3 d各評估1次，疾病認知度中基本知識和手術(shù)相關(guān)知識與術(shù)前1 d評估，術(shù)后自我護理知識于術(shù)后1 d評估，評估時先向患者講明評估目的和意義，然后用統(tǒng)一性語言向患者解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)協(xié)助患者真實作答。

1.3.4生活質(zhì)量 選用 SF-36健康調(diào)查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)〔8〕于干預(yù)前和出院后3個月評估患者生活質(zhì)量。SF-36量表含8個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個條目，每個維度評分36～100分，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期心理狀態(tài)比較

入院時，兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；試驗組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生情況比較

試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者疾病認知度比較

試驗組患者圍術(shù)期的疾病各方面認知度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者疾病認知度對比(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個月，試驗組患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤作為神經(jīng)外科常見的疾病之一，極易發(fā)生破裂出血，因此在急性發(fā)病期對于能夠承受手術(shù)的患者應(yīng)盡早進行夾閉術(shù)進行徹底治療。目前臨床中的護理工作，更多的集中于對患者癥狀的護理，但是顱內(nèi)動脈瘤病情較重且變化較快，極易產(chǎn)生各種導(dǎo)致不良預(yù)后的并發(fā)癥，因此臨床中應(yīng)該加強對患者并發(fā)癥的預(yù)防，進行預(yù)防性的護理干預(yù)〔9-10〕。HFMEA模式和預(yù)見性護理均是臨床中具有前瞻性的護理和管理方式，近年來在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。本次研究基于HFMEA模式對顱內(nèi)動脈瘤患者圍術(shù)期進行了預(yù)見性護理干預(yù)，結(jié)果證實，該模式在患者圍術(shù)期護理中具有顯著的效果。

熊英和孟偉〔11〕、孟廣麗和王翠香〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分顱內(nèi)動脈瘤患者存在不同程度的焦慮、抑郁心理，這對患者的疾病治療和恢復(fù)時十分不利的，嚴重時還會誘發(fā)再次出血，因此臨床中應(yīng)該重視對患者的心理干預(yù)。本次研究中，試驗組患者經(jīng)過干預(yù)后，其圍術(shù)期的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，這主要是因為我們通過HFMEA模式發(fā)現(xiàn)了患者的這一失效問題，并通過調(diào)查了解清楚這一失效模式的失效原因和影響，讓給護理人員充分認識到對患者進行心理干預(yù)的重要性，進而通過心理治療師的指導(dǎo)針對性地對患者不良心理進行了預(yù)見性的心理疏導(dǎo)，在一定程度上減少患者不良情緒的產(chǎn)生和發(fā)展，改善了患者圍術(shù)期的心理狀態(tài)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者圍術(shù)期疾病認知度顯著高于對照組，這表明基于HFMEA模式的預(yù)見性護理對患者疾病認知具有很大的改善作用。癌癥患者的主觀能動性往往較低，因此需要護理人員積極、主動地進行認知干預(yù)，本課題組通過失效分析發(fā)現(xiàn)，由于顱內(nèi)動脈瘤在日常生活中較其他癌癥相比并不常見，因此患者對于該疾病的常識了解較少，而認知度直接影響了患者能否在圍術(shù)期與醫(yī)護人員進行較好的配合，能否具有較高的依從性，進一步也會影響患者的治療和護理安全。因此，對患者進行預(yù)見性認知干預(yù)，讓患者對疾病本身以及治療和護理有了充分的認知，能夠有效減輕患者的陌生感，充分理解各項治療和護理操作，也能夠激發(fā)患者的自我護理能力，促進患者盡快康復(fù)。

馬志君〔13〕研究指出，顱內(nèi)血管瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥的發(fā)生會嚴重影響患者的預(yù)后，因此臨床中應(yīng)該積極預(yù)防。大量研究顯示，預(yù)見性護理干預(yù)可有效減少手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生〔14-15〕。本次研究中，試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，這一結(jié)果證實了HFMEA模式和預(yù)見性護理的臨床優(yōu)勢。降低并發(fā)癥重點在于積極預(yù)防，通過HFMEA模式認識到這一失效問題后，然后通過失效分析做出并發(fā)癥發(fā)生的因素，對護理人員的工作開展有了針對性的指導(dǎo)依據(jù)，護理人員在術(shù)后護理中一方面提高患者對于并發(fā)癥的認知，一方面加強對患者并發(fā)癥的預(yù)防性護理干預(yù)，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

綜上所述，基于HFMEA模式的預(yù)見性護理干預(yù)可有效改善顱內(nèi)動脈瘤患者圍術(shù)期心理狀態(tài)，提高患者圍術(shù)期疾病認知度，減少術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突