趙娜 朱子花

聊城市人民醫(yī)院 252000

相關數(shù)據(jù)顯示〔1〕，腦梗死在腦卒中占比約80%，是成年人群致殘的主要原因之一，1年復發(fā)率約為12%，5年復發(fā)率高達30%，復發(fā)患者致殘率、死亡率更高。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，超過50%的腦梗死患者伴有運動功能障礙，40%的患者日常活動需協(xié)助完成，33%的患者難以實現(xiàn)獨立行走。馬小玲等〔3〕研究顯示，腦卒中3～6個月后約55%～75%的患者仍伴有肢體功能障礙，而常規(guī)康復護理內(nèi)容單一，患者鍛煉自我效能、依從性均偏低。本研究在腦梗死康復患者中應用肌電生物反饋聯(lián)合目標導向式康復護理，探究其對患者運動功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇聊城市人民醫(yī)院2019年1～11月收治的腦梗死患者90例。納入標準：①符合腦血管疾病會議制定的腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診，②經(jīng)臨床治療病情穩(wěn)定，且無認知、溝通障礙，③下肢Brunnstrom分期≥3期，④無其他心腦血管疾病，⑤了解研究，且簽署知情同意書。排除標準：①復發(fā)性腦梗死，②腦梗死發(fā)病前伴有肢體功能障礙或肢體殘疾，③伴有心、腎等臟器功能異常，④存在惡性腫瘤。按隨機數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男32例，女13例；平均年齡(60.36±3.02)歲；平均病程(2.35±0.53)個月；梗死部位：基底核區(qū)左側(cè)31例，基底核區(qū)右側(cè)14例。觀察組男30例，女15例；平均年齡(60.86±3.11)歲；平均病程(2.37±0.51)個月；梗死部位：基底核區(qū)左側(cè)30例，基底核區(qū)右側(cè)15例。兩組性別、年齡、病程、基底核區(qū)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理，包括遵醫(yī)藥物治療、關節(jié)活動、肌力訓練、功能性訓練、常規(guī)健康教育等。觀察組在對照組基礎上加以肌電生物反饋聯(lián)合目標導向式康復護理，具體如下。

1.2.1肌電生物反饋

選擇SA9800型生物反饋治療儀，指導患者取臥位或半臥位，選擇患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群肌腹，下肢股四頭肌、脛前肌肌群肌腹處，借助醫(yī)用酒精清潔所選位置皮膚表面，待干燥后粘貼治療儀電極(直徑為3 cm圓形電極)，確定治療儀模式為肌電觸發(fā)刺激模式，刺激方式為自動閾值調(diào)整，波形為雙向平衡波，刺激頻率為10～100 Hz，波寬為200 μs，每次干預時長5～10 s，間歇20 s，刺激強度0～100 mA；治療時，引導患者關注儀器顯示屏，待儀器發(fā)出“用力”指令，則努力完成動作，如無法自主完成，則治療儀會觸發(fā)功能性電刺激，以輔助完成動作訓練，所涉及訓練動作踝背屈訓練、股四頭肌訓練等，待發(fā)出“放松”指令，則放松肌肉，每天1次，連續(xù)干預7 d〔4-6〕。

1.2.2目標導向式康復護理

1.2.2.1創(chuàng)建康復導向目標 本研究以“腦梗死、Fugl-Meyer運動功能、ADL評分”為關鍵詞搜集文獻資料，得到2017年至2020年中文核心期刊數(shù)據(jù)庫發(fā)表文獻共164篇，對李圣鳳〔6〕、代雄〔7〕研究中的Fugl-Meyer運動評分表(FMA)、日常生活能力(ADL)評分，計算平均值，分別為(82.14±3.52)分、(52.83±3.71)分。本科主管護師級別以上的護理人員回顧分析2018年至2019年科室收治的腦梗死患者出院前FMA評分、ADL評分，參照文獻分析所得數(shù)據(jù)，討論確定康復到項目目標，F(xiàn)MA目標值為85.00分，即Ⅲ級；ADL目標值為61分，即Ⅰ級，并向患者說明康復導向目標。

1.2.2.2彈捏法護理干預 護理人員四指置于手臂內(nèi)側(cè)，撥開肌肉，在骨、肌間彈撥20次，對少海穴彈撥20次，而后基于全手掌對前壁實施按捏，按“肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)”順序?qū)嵤┪漳?，一捏一放，根?jù)耐受度確定握捏力度，每次10 min；上肢活動障礙，則按揉風池、肩井、尺澤、曲池、內(nèi)關及合谷等穴位，每穴位1 min，基于拇指沿指關節(jié)向腕關節(jié)推拿15～20次，并搖擺患側(cè)上臂8～10下，每次10～20 min；下肢活動障礙，則按揉髀關、陽陵泉、足三里、三陰交、昆侖、太沖及涌泉等穴位，每個穴位1 min，基于手掌沿踝關節(jié)向膝關節(jié)推拿10次，并規(guī)律性搖擺患側(cè)下肢10～15下，每次15 min〔8-9〕。

1.2.2.3導向性鏡像療法 指導患者取坐臥位，選取可折疊鏡像盒置于雙手間并向患側(cè)傾斜，護理人員示范訓練動作，患者學習并模仿，而后健側(cè)手臂示范訓練動作，并想象患側(cè)上肢同步運動，并嘗試練習，所涉及訓練動作有手抓放皮球、手握毛巾擦桌子、握勺舀水、筷子夾取彈珠、握木棒肘關節(jié)屈伸敲擊肩部等，每個動作10～20組，間歇1～3 min，每次30 min，每天2次，每周4～6 d，連續(xù)訓練2 w〔10〕。

1.2.2.4全身有氧振動訓練 選用Galileo900振動訓練器開展全身有氧振動訓練，雙足中立位，雙足分開與肩同寬，重心位于中線，扶握振動器前保護欄，站立于訓練器平臺上開展適應性治療4 min，指導患者挺胸收腹，連續(xù)深蹲動作，即雙膝屈曲5°～10°呈微蹲站立位，軀體慢速下蹲屈膝60°～90°，緊繃臀部，之后，練習伸膝、伸髖、帶踝下蹬，以促進下肢肌肉收縮，每次8～10 min；指導患者扶握保護欄，前腳掌墊放4 cm后毛墊，重心稍前移以牽拉小腿后肌群，屈曲膝關節(jié)，保持3～5 min，而后恢復正常站立位2 min，選擇以中間軸為轉(zhuǎn)動軸的上下擺動模式，低振幅4 mm，低頻率20 Hz，根據(jù)肢體功能狀況確定站立訓練時間，每天1次，每周4 d，連續(xù)2 w〔11〕。

1.3 評價指標

①運動功能。護理干預2 w后，選擇FMA量表實施評價，量表包括上肢、下肢2部分，上肢共10個維度，33個條目，下肢共7個維度，17個條目，均采取3級評分法，分值0～2分，上肢總分66分，下肢總分34分，根據(jù)評分分級，Ⅰ級：嚴重運動障礙，<50分；Ⅱ級：明顯運動障礙，50～84分；Ⅲ級：中度運動障礙，85～95分；Ⅳ級，輕度運動障礙，96～99分，統(tǒng)計各級患者例數(shù)〔12〕。②日常生活能力。護理干預2 w后，選擇ADL量表，量表包括10個日常活動項目，有進餐、洗澡、修飾、穿衣、可控大便、可控小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m、上下樓梯，量表總分100分，根據(jù)評分實施分級，0級：100分，可實現(xiàn)生活自理；Ⅰ級：61～99分，能獨立完成部分日?；顒樱虎蚣墸?1～60分，需極大幫助才能完成日?；顒樱虎螅骸?0分，完全需要協(xié)助照料，統(tǒng)計各級患者例數(shù)〔13〕。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，等級資料比較實施兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運動功能比較

觀察組FMA評分情況明顯好于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組運動功能比較(n)

2.2 兩組日常生活能力比較

觀察組日常生活能力評價明顯好于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組日常生活能力比較(n)

3 討論

徐樂義等〔14〕研究顯示，腦梗死患者致殘率較高，其中以偏癱常見，導致肢體功能受限，生活質(zhì)量明顯下降。謝靜〔15〕研究顯示，腦梗死偏癱患者伴有不可逆的中樞神經(jīng)元損害，藥物治療下恢復效果差，而功能康復訓練、理療通過刺激運動通路上各神經(jīng)元，可提升腦組織殘存細胞興奮性，促進病灶周邊組織細胞代償或重組，以構(gòu)建全新通路，有助于腦梗死相關功能恢復。

本研究顯示，觀察組FMA評分、日常生活能力評價明顯好于對照組。目標導向式康復護理模式下，通過文獻檢索法、臨床總結(jié)法確定康復護理目標，并以此為導向開展康復訓練，有助于明確運動目標性，可強化康復訓練導向性。針對腦梗死患者實施肌電生物反饋治療，對上下肢肌群實施電刺激，能促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生本體感覺或運動覺刺激，有助于增強主動肌、拮抗肌間協(xié)調(diào)性，促進患側(cè)肢體肌力恢復，誘發(fā)主動運動、抑制連帶運動，可改善肢體血液、淋巴循環(huán)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的潛在性突觸，有助于新突觸聯(lián)系形成；生物反饋技術(shù)可放大肌肉組織生物電活動，將其轉(zhuǎn)換為視聽訊號，并反饋至大腦，根據(jù)反饋信號開展訓練，促進未受破壞的神經(jīng)細胞重建，或構(gòu)建全新神經(jīng)網(wǎng)絡。彈捏法護理干預下，護理人員對運動系統(tǒng)相關部分及周圍區(qū)域或穴位實施“捏、揉、按、推”，可疏通經(jīng)絡氣血，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，彈捏力度重而不滯、輕而不浮，通過對上下肢運動肌群實施彈捏，可觸及該處肌肉神經(jīng)，提升局部神經(jīng)興奮性，有助于上下肢肌肉收縮，促進局部血管擴張，改善肢體運動功能。導向性鏡像療法干預下，借助平面鏡反射原理呈現(xiàn)健側(cè)肢體鏡像，視覺想象成患側(cè)肢體，可顯著提升患側(cè)大腦運動皮質(zhì)興奮性，激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，增強大腦M1區(qū)興奮性，有助于相關功能重塑，促進肢體運動功能恢復；而參照日常生活活動設計訓練動作，促進治療目標化，增強訓練趣味性，可明顯增強治療積極性，通過重復性訓練，能促進皮質(zhì)重組。全身振動訓練屬于深部感覺刺激性運用，對局部韌帶、肌腱、肌腹等實施持續(xù)感覺輸入，以刺激本體感受器，可改善本體感覺；同時，全身振動訓練募集了運動肌肉單位參與運動，激活Ⅰ、Ⅱ肌纖維，增強神經(jīng)沖動頻率、皮膚感覺敏感性，可促進神經(jīng)功能恢復。

綜上所述，肌電生物反饋聯(lián)合目標導向式康復護理在腦梗死患者中的應用，能顯著改善運動功能，提升日常生活能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突