李淑如 鄭麗鐘 劉薇文 黃翠琴

1泉州市中醫(yī)院心內(nèi)科 362000；2泉州市中醫(yī)院肛腸一區(qū) 362000；3泉州市中醫(yī)院肛腸二區(qū) 362000

目前由于人口老齡化、遺傳、飲食結構改變、社會壓力等因素的影響，慢性疾病的發(fā)生率與日俱增，糖尿病是目前最常見的慢性病之一，其主要危害在于其造成機體多個重要器官的損害，其中冠心病不僅是主要并發(fā)癥之一，且是死亡的主要原因〔1〕。隨著民眾生活水平的提高，人們對自身健康的重視程度日益增加，無論是冠心病還是糖尿病，其治療及管理均是一個漫長過程，不僅需要患者長期的堅持，且需要醫(yī)護人員等多方面的支持，因此需要更好、更有效的健康管理模式協(xié)助患者進行疾病管理。SMG健康管理模式運用自我效能理論將自我管理-互助管理-團體管理結合為一體，以期提高患者的自我健康管理能力，使其更積極主動的參與疾病管理中〔2〕。為此本研究即探討基于SMG健康管理模式的護理干預對冠心病合并糖尿病患者自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2020年7月102例冠心病合并糖尿病患者作為研究對象。男68例，女34例，年齡44～78歲，平均(61.43±5.65)歲。納入標準：①意識清晰、可單獨或協(xié)助下完成調(diào)查,②冠心病符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》〔3〕,③糖尿病診斷符合《2型糖尿病基層診療指南》〔4〕。排除標準：①不能完成管理要求者,②隨訪期間因其他不良事件未完成隨訪者,③肝腎功能不全者,④合并凝血異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者,⑤精神行為異常或認知障礙者。所有患者自愿參與并簽署知情同意書。兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)健康管理模式：納入本研究后給予常規(guī)冠心病、糖尿病的健康知識宣教，具體包括疾病發(fā)病原因、日常用藥情況、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及應急處理措施，患者每月來門診隨訪1次。

觀察組給予基于SMG的健康管理模式：在對照組基礎上建立健康管理小組，包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師各2名，年資5年以上且溝通能力強的護理人員6名，所有人員均介紹研究目的、干預措施及預期目標，并進行統(tǒng)一培訓以便獨立評估患者病情，并處理常見問題，其次詳細講解SMG管理模式，即自我-互助-團體具體實施過程。具體干預方案為：① 自我管 理：納入本研究后詳細了解患者基本情況，發(fā)放健康管理手冊，并由?？漆t(yī)師對患者個體情況進行評價，指出患者及家屬亟待解決的問題，針對具體問題共同制定管理目標，并根據(jù)制定的目標指導患者具體的管理方案，如為達到血糖控制目標進行合理的飲食分配，每2 w隨訪1次，針對患者出現(xiàn)的健康問題及時指導處理，每月進行健康教育講座1次。②互助管理：根據(jù)患者的年齡、性別、愛好、目標等情況建立2～3人的互助小組，組織小組成員進行自我管理經(jīng)驗的分享，并授權患者可根據(jù)具體情況進行情緒釋放，提高患者之間同濟互助關系，增強互助健康管理能力并建立互助小組微信群，定期推送冠心病、糖尿病的相關知識，并方便互助小組成員的溝通。每2周進行經(jīng)驗交流1次，每月對互助小組隨訪1次。③團體管理：在自我管理及互助管理基礎上，將有相同問題、目標或共同興趣、愛好的患者組成團體，進行內(nèi)容更豐富、形式更多樣的團體活動，如健康知識比賽、節(jié)日活動等；每月進行團體活動1次、團體專題講座1次、團體經(jīng)驗交流1次，并進行互助小組、團體間評選1次。

1.3 觀察指標

隨訪3個月，采用糖尿病自我效能量表(DSES)評價自我效能，采用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評價心境狀態(tài)，采用依從性評估問卷(Morisky問卷)評價依從性，采用健康信念量表評價健康信念，采用糖尿患者生活質(zhì)量評定量表(DSQL量表)評價患者生活質(zhì)量。

DSES量表〔5〕：包括飲食(30分)、運動(20分)、用藥(15分)、血糖監(jiān)測(20分)、足部護理(25分)和高低血糖處理(20分)6個維度，共26個條目，總分26～130分，得分越高自我效能越好。SDS與SAS〔6〕：均為20個項目，1～4級評分，其中SDS>53分為存在抑郁狀態(tài)，SAS>50分為存在焦慮狀態(tài)，評分越高抑郁或焦慮狀態(tài)越重。Morisky問卷〔7〕：共8個項目， 1、2、3、4、6、7項目“有”計0分，“沒有”計1分，項目5反向計分；項目8采用Likert 5級評分，評分越高依從性越好。健康信念量表：參照季韶艷等〔8〕，包括個人健康信念(10個條目)、實施能力(7個條目)、控制力(6個條目)、資源利用(14個條目)、威脅(11個條目)5個維度。采用Likert 5級評分，評分越高健康信念越好。DSQL量表〔9〕：包括生理功能(12個條目)、心理/精神(8個條目)、社會關系(4個條目)、治療方面(3個條目)。采用Likert 5級評分，總分135分，評分越高生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組自我效能比較

隨訪3個月后觀察組DSES量表6個維度得分均高于入院時(P<0.05)；入院時兩組DSES量表得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪3個月后觀察組DSES量表6個維度得分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我效能比較(分，

2.2 兩組心境狀況比較

隨訪3個月后觀察組SAS及SDS得分均低于入院時(P<0.05)；入院時兩組SAS及SDS得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪3個月后觀察組SAS及SDS得分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心境狀況比較(分，

2.3 兩組依從性及健康信念比較

隨訪3個月后觀察組Morisky得分及健康信念均高于入院時(P<0.05)；隨訪3個月后對照組健康信念得分低于入院時(P<0.05)；入院時兩組Morisky得分及健康信念比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪3個月后觀察組Morisky得分及健康信念均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組依從性及健康信念比較(分，

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

隨訪3個月后觀察組DSQL量表4個維度得分均低于入院時(P<0.05)；入院時兩組DSQL量表得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪3個月后觀察組DSQL量表4個維度得分均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

臨床上糖尿病是冠心病發(fā)生、發(fā)展的主要病理基礎，冠心病是糖尿病微血管病變的主要并發(fā)癥之一，兩者作為嚴重威脅健康的慢性非傳染性疾病，需要長期的自我健康管理，以保證較好的生活質(zhì)量。但由于多種因素影響，目前冠心病、糖尿病患者，特別是冠心病合并糖尿病患者的健康管理仍存在不容忽視的問題，其中自我效能低是長期管理中常見的問題。自我效能是對自己完成工作或達到目標的主觀評價及自信程度〔10〕，自我效能低表明患者缺乏對疾病治療的積極性、主動性，對影響疾病進展的可控因素缺乏管理，最終影響患者的生活質(zhì)量。自我效能理論即通過調(diào)動患者自身潛能，增強患者健康信念，加強患者主觀意識促進健康管理及健康行為的控制〔11-12〕。SMG健康管理屬于自我效能理論運用之一，已被證實可以明顯提高腦卒中后偏癱患者的自我效能〔13〕。本研究提示，SMG健康管理同樣可以有效提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能。分析認為SMG的3個層面管理中均強調(diào)患者的主觀能動性，即要求患者參與到各個管理層面中，在日常自我管理中切身感受管理的益處，并通過互助活動或團體活動促進患者積極性。

研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，慢性疾病不僅造成患者生理上的損傷，且可引起患者心理上的變化，60.0%以上的糖尿病患者受到抑郁情緒影響。當患者出現(xiàn)情緒低落等負性情緒時，可直接反應在對待疾病的態(tài)度上，如缺乏自主就醫(yī)、服藥依從性降低等。依從性差是慢性病患者長期健康管理的共病，張靚等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的高依從性僅4.6%，而低依從性高達57.4%。本研究提示，患者存在不同程度的抑郁、焦慮狀態(tài)，因此需要引起重視。進一步發(fā)現(xiàn)給予SMG健康管理模式的觀察組隨訪3個月后SAS及SDS得分均明顯降低，而3個月后觀察組依從性則明顯升高?？梢奡MG模式不僅可以較好地改善患者不良心境，且明顯提高了依從性。分析認為SMG健康管理模式首先要求自我管理，使患者對自身疾病有更全面的認知，進一步通過互助及團體管理客觀感受疾病管理的重要性，提高患者的自信，降低抑郁、焦慮情緒，并無形中督促患者加強自我管理，提高依從性。

健康信念是通過加強認知而影響行為的方式，可以促進預防性健康行為和實施健康教育〔16-17〕，有研究對骨折術后出院患者研究發(fā)現(xiàn)，出院后隨著時間延長患者的健康信念呈逐漸下降趨勢，可能與缺乏醫(yī)護人員督促有關〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3個月后對照組健康信念得分低于入院時，而觀察組健康信念升高?？梢娊o予SMG健康管理可以明顯提高患者健康信念，分析認為與長期規(guī)律的隨訪及健康教育起到了監(jiān)督指導作用有關。

慢性疾病是影響民眾生活質(zhì)量的主要健康問題，對個人、家庭及社會均會造成嚴重的負擔。本研究提示，SMG健康管理除了日常服藥管理，還可以改善心理、促進社會關系等全方位的護理管理及健康教育。

綜上所述，基于SMG健康管理模式的護理干預可以提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能，改善抑郁、焦慮心境，提高依從性及健康信念，值得臨床應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突