林凱 吳興花 汪永紅 韋永光 王開(kāi)銀 管云柱 胡廷輝＊

1 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院腫瘤外科 （福建 寧德 352100）

2 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院婦科 （福建 寧德 352100）

3 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 （福建 寧德 352100）

4 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院腎內(nèi)科 （福建 寧德 352100）

內(nèi)容提要： 目的：探討彩超、99m Tc-MIBI核素掃描及MRI在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）術(shù)前定位中的價(jià)值。方法：回顧性分析2017年10月～2020年10月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院腫瘤外科手術(shù)的38例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前影像學(xué)定位資料，比較彩超、99m Tc-MIBI核素掃描、MRI 3種影像學(xué)檢查單獨(dú)及聯(lián)合檢查的敏感度。結(jié)果：術(shù)后病理證實(shí)切除甲狀旁腺共154枚，三種影像學(xué)聯(lián)用的敏感度為94.8%，彩超聯(lián)合99m Tc-MIBI核素掃描的敏感度為93.5%，均高于其他單獨(dú)或聯(lián)合定位結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩者間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5），彩超聯(lián)合MRI、MRI聯(lián)合99m Tc-MIBI核素掃描及單用彩超、99m Tc-MIBI核素掃描、MRI的敏感度分別為86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%。結(jié)論：彩超聯(lián)合99m Tc-MIBI核素掃描是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前甲狀旁腺定位的首選檢查方法。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者維持性透析常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。外科手術(shù)切除全部甲狀旁腺可以迅速、有效地降低甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，同時(shí)緩解患者骨痛、肌痛、肌無(wú)力、皮膚瘙癢等臨床癥狀，迅速改善患者的生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)是術(shù)前能夠精準(zhǔn)定位所有的甲狀旁腺，以提高術(shù)中甲狀旁腺的準(zhǔn)確辨識(shí)率并完整的切除所有甲狀旁腺腺體。目前進(jìn)行術(shù)前定位的影像學(xué)檢查較多，本研究探討了SHPT患者術(shù)前使用彩超、99mTc-MIBI核素顯像以及MRI對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行定位的價(jià)值，以更好地幫助臨床選擇術(shù)前影像學(xué)定位方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年10月～2020年10月在本院腫瘤外科首次進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)+部分自體移植術(shù)的38例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，其中男性14例，女性24例，年齡33～69歲，平均（48±8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正進(jìn)行規(guī)律性透析的慢性腎臟病患者，SHPT診斷明確；（2）合并有嚴(yán)重的骨骼疼痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力等臨床癥狀；（3）內(nèi)科藥物無(wú)法控制癥狀或者高血磷、高血鈣；（4）PTH水平持續(xù)性＞800pg/m L；（5）術(shù)前均使用高頻彩超、99mTc-MIBI核素掃描及MRI進(jìn)行甲狀旁腺定位；（6）術(shù)前影像學(xué)檢查提示有1枚以上的甲狀旁腺明顯增生，直徑＞1cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的心、肺、肝等基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；（2）術(shù)前無(wú)法配合完善彩超、99mTc-MIBI核素掃描及MRI等相關(guān)檢查者。本研究通過(guò)寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者均知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前均使用彩超、99mTc-MIBI核素掃描以及MRI對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行影像學(xué)定位（如圖示1～3），三項(xiàng)檢查均在一周內(nèi)完成。記錄各項(xiàng)檢查方法發(fā)現(xiàn)的甲狀旁腺腺體的個(gè)數(shù)及位置。

圖1. 彩超發(fā)現(xiàn)的右側(cè)上極及右側(cè)下極甲狀旁腺（白色箭頭處）

圖2. 99m Tc-M IBI延遲相（2b）發(fā)現(xiàn)4枚甲狀旁腺表現(xiàn)（白色箭頭處），2a為早期相

圖3. MRI T2W I圖像發(fā)現(xiàn)的雙側(cè)下極甲狀旁腺（白色箭頭處）

1.3 手術(shù)方式及病理診斷

所有患者手術(shù)方式均選擇甲狀旁腺全部切除術(shù)+部分甲狀旁腺組織胸鎖乳突肌移植，術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所定位的位置尋找甲狀旁腺，術(shù)中至少切除4枚甲狀旁腺，若少于4枚則于術(shù)中抽血化驗(yàn)PTH水平，當(dāng)PTH低于150pg/m L或術(shù)后10m in PTH降至術(shù)前水平的30%以下[3]，方才可停止尋找甲狀旁腺，所有切除的組織均切取部分送術(shù)中冰凍病理檢查確診，然后選擇其中體積最小，無(wú)結(jié)節(jié)樣增生，組織相對(duì)正常的甲狀旁腺，取30～60m g切成勻漿狀移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，并使用鈦夾標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以手術(shù)后病理確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算出術(shù)前單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用三種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的敏感度、特異度及符合率，定量資料以±s表示，不同影像學(xué)檢查方法組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)（M cNemar’s檢驗(yàn)），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果

本組38例患者術(shù)中切除3枚甲狀旁腺2例，4枚甲狀旁腺34例，其中1例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)再次切除2枚甲狀旁腺，5枚甲狀旁腺2例，除復(fù)發(fā)1例首次術(shù)后第3天PTH值為117pg/m L外，其余37例術(shù)后第3天PTH值均低于40pg/m L。復(fù)發(fā)1例二次手術(shù)后及37例患者術(shù)后隨訪至少3個(gè)月PTH值均低于150pg/m L。根據(jù)術(shù)后病理證實(shí)及隨訪結(jié)果，本組患者一共切除154枚甲狀旁腺，平均4.05枚/例，＞4枚，結(jié)合術(shù)后隨訪情況，暫可認(rèn)為已切除所有甲狀旁腺，其中誤診1枚，漏診8枚。誤診1枚為甲狀腺組織。

2.2 影像學(xué)定位結(jié)果

術(shù)前使用各影像學(xué)檢查單獨(dú)及聯(lián)合定位結(jié)果見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)各種方法的敏感度后發(fā)現(xiàn)，三種影像學(xué)聯(lián)用的敏感度最高為94.8%，彩超聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度第二為93.5%，均高于其他單獨(dú)或聯(lián)合定位結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三種影像學(xué)聯(lián)用的敏感度與彩超聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5），彩超聯(lián)合MRI、MRI聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描及單用彩超、99mTc-MIBI核素掃描、MRI的敏感度分別為86.3%、82.4%、77.9%、73.3%、68.8%，各種定位方法間的比較結(jié)果見(jiàn)表2。各種檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合定位的特異度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1. 影像學(xué)檢查定位甲狀旁腺結(jié)果(并聯(lián))

表2. 影像學(xué)檢查單獨(dú)或聯(lián)合定位甲狀旁腺敏感度比較

3.討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一。藥物無(wú)法控制癥狀的患者建議進(jìn)行外科手術(shù)治療[4]。由于甲狀旁腺獨(dú)特的胚胎發(fā)育特點(diǎn)造成其數(shù)目、位置多變，甲狀旁腺數(shù)目2～6枚不等，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中超過(guò)4枚甲狀旁腺者發(fā)生率可高達(dá)25%[5]，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確定位可縮短手術(shù)時(shí)間、避免甲狀旁腺殘留及減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

根據(jù)目前相關(guān)研究[6-9]提示彩超、99mTc-MIBI核素掃描、MRI三種影像學(xué)定位方法在SHPT手術(shù)治療的術(shù)前定位中各有優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的局限性。由于在手術(shù)治療過(guò)程中更關(guān)注是否完全切除所有甲狀旁腺[10]，故影像學(xué)定位的敏感度意義較大，對(duì)特異度的要求相對(duì)不高。通過(guò)本研究顯示，單用一種影像學(xué)定位方法，彩超的敏感度在三種定位方法中是最高的，為77.9%；在兩兩聯(lián)合應(yīng)用的情況下，敏感度均有不同程度的提升，尤其是彩超聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描，敏感度達(dá)93.5%，較其他兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用或單獨(dú)使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而三種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合定位的敏感度為94.8%，較彩超聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描的敏感度有進(jìn)一步的提升，但兩者間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5），所以考慮在完成彩超與99mTc-MIBI核素掃描檢查的情況下，可不進(jìn)行MRI檢查。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前定位對(duì)手術(shù)起到至關(guān)重要的作用，根據(jù)本研究結(jié)果推薦術(shù)前使用彩超聯(lián)合99mTc-MIBI核素掃描作為甲狀旁腺定位的首選檢查方法；但是目前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前定位方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是聯(lián)合多種影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前定位需進(jìn)行大樣本、前瞻性隨機(jī)研究。