付雙楠 張寧 何婷婷 周超 張晶晶 王宣 李昕 劉鵬程 孫志華 宮嫚 楊永平

患者女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位1月余”入我院。既往體健。查體：神志清，精神可，腹部平坦，中上腹部偏左側(cè)可觸及6 cm包塊，距肋弓約6 cm，質(zhì)韌，無觸痛，全腹軟，無壓痛、反跳痛?；灒喊┡呖乖?、甲胎蛋白(電化學(xué)發(fā)光) 、糖類抗原125、糖類抗原19-9均正常。腹部超聲提示：1、肝內(nèi)多發(fā)實性占位(Ca，考慮轉(zhuǎn)移可能)，2、左上腹腔內(nèi)實性占位(考慮Ca，建議結(jié)合增強影像學(xué)檢查)，3、輕度脂肪肝。上腹部增強CT：影像所見：平掃(見圖1)肝內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團塊狀混雜稍低密度影，較大者位于肝左外葉，局部外突，大小約12.3 cm×10.2 cm，動態(tài)增強掃描動脈期(見圖2)環(huán)形不均勻強化，門脈(見圖3)及延遲期(見圖4)呈環(huán)形強化、中心呈稍低密度影。腹腔左側(cè)腎前方見類圓形稍低密度影，大小約6.5 cm×5.7 cm，增強掃描環(huán)形強化，病灶與鄰近胃關(guān)系密切。腹腔內(nèi)左腎及脾臟前方可見范圍約15.2 cm×8.8 cm不均質(zhì)回聲團，邊界清，CDFI示可見血流信號。診斷意見：肝及腹腔內(nèi)多發(fā)占位，考慮惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移不除外。經(jīng)患者及家屬同意后，行肝臟占位穿刺取病理。

圖1 上腹部增強CT平衡期

圖2 上腹部增強CT動脈期

圖3 上腹部增強CT門脈期

圖4 上腹部增強CT延遲期

因經(jīng)濟原因患者及家屬表示不再完善其他檢查，要求出院。出院后病理結(jié)果回報：病理結(jié)果腫瘤細胞以梭形細胞為主，見圖5。免疫組化結(jié)果：SMA(-)，Vimentin(+)，Dog-1(+)(圖6)，CD117(+)，CK(-)，CgA(-)，Syn(-)，S-100(-)，CD68(-)，CD99(-)，D2-40(-)，MC(-)，HBsAg(-)，Hepa(-)，CK19(-)，GPC-3(-)，CD34(血管+)，Ki67(10%～20%)，EMA(-)，CEA(-)，GS(-)，CDX-2(-)，Arginase(-)，HSP70(-)，AFP(-)，P53(+)，MUC-1(-)，Her-2(-)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CK7(-)，CK20(-)。診斷為胃腸間質(zhì)瘤已電話告知患者病理結(jié)果，后隨訪到患者于院外腫瘤科進一步就診，已購買伊馬替尼靶向藥物治療(4月中旬)，服用3月后復(fù)查影像學(xué)檢查，待腫瘤縮小后進一步行手術(shù)切除治療。

圖5 腫瘤組織病理結(jié)果(HE染色×200)

圖6 免疫組化檢測Dog-1(+)(DAB染色×200)

討論胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)，是一種間葉源性腫瘤，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，在胃部和小腸多見[1]；發(fā)生在胃腸道以外間質(zhì)瘤稱為胃腸道外間質(zhì)瘤(extragastrointestinal stromal tumor ，EGIST)，大多數(shù)以孤立的團塊形式出現(xiàn)[2]。GIST占胃腸道腫瘤的1%～4%[3]，好發(fā)于中老年，年齡為50～70歲，男女發(fā)病基本相等[4]，最常見的臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹部不適、腹脹、疼痛[5]，與發(fā)生的部位、大小及生長方式相關(guān)[6]，部分GIST無癥狀，是偶然發(fā)現(xiàn)的。本病例患者為青年女性，除腹脹外，無其他明顯不適癥狀，以肝占位為首診表現(xiàn)，最終通過病理明確診斷。

GIST輔助檢查可依靠增強CT、MRI及PET-CT、胃鏡等，GIST的確診主要依靠病理檢查，結(jié)合病理組織形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)(CD117、DOG1及CD34分子等) 及分子生物學(xué)檢測(c-Kit及PDGFRA基因) ，GIST通?？纱_診。GIST病理組織學(xué)形態(tài)以梭形細胞為主，CD117與DOG1是GIST在診斷GIST上具有敏感性和特異性，常聯(lián)合用于GIST的免疫組化檢測。GIST中CD117有94%～98%陽性率，DOG1在CD117陽性GIST中有85%～95%的陽性率表達，對于形態(tài)學(xué)符合GIST且CD117與DOG1強陽性者，可作出GIST的診斷[7]。本病例患者免疫組化結(jié)果提示Dog-1(+)，CD117(+)均陽性，病理組織學(xué)以梭形細胞為主，符合GIST病理學(xué)特點，最終明確診斷。

絕大多數(shù)GIST的特點是激活c-Kit基因或PDGFRA受體的突變，這些類型的突變發(fā)生在腫瘤發(fā)生的早期。小的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)對這些受體有抑制作用，如伊馬替尼或蘇尼替尼[8]。手術(shù)切除是局限性可切除GIST的主要治療方式，手術(shù)切除部分轉(zhuǎn)移灶對改善預(yù)后有一定獲益，鄭瑞等[9]對139例GIST患者手術(shù)切除后進行隨訪，術(shù)后5年生存率達77.87%，隨著靶向藥物的臨床應(yīng)用，手術(shù)聯(lián)合TKI治療逐漸成為臨床普遍的治療方案[10]，對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險及不能手術(shù)切除的患者，應(yīng)用靶向藥物治療能有效控制病情。本病例患者影像學(xué)提示占位最大面積為15.2 cm×8.8 cm，手術(shù)風(fēng)險較大，故患者目前先服用伊馬替尼治療，待病灶縮小后，進一步評估能否手術(shù)切除治療。

綜上，GIST的發(fā)病率較低，確診主要依靠病理診斷，對臨床上無肝病基礎(chǔ)疾病，AFP正常，影像學(xué)提示肝占位，無法明確診斷時，可進一步完善病理以協(xié)助診治。GIST的治療主要為手術(shù)聯(lián)合靶向藥物治療，可根據(jù)患者具體病灶情況，制定個體化治療方案，提高患者生存率，最終使患者獲益。