范恒亮 張為 許亞春

高度異型增生結(jié)節(jié)(HGDN)又被稱作腺瘤樣增生，作為肝硬化引起的結(jié)節(jié)性增生性病變，可能因為轉(zhuǎn)化富血供而發(fā)生肝細(xì)胞癌(HCC)，進而影響患者預(yù)后[1]。核磁共振(MRI)因為其組織分辨率高、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點而被臨床廣泛用于肝細(xì)胞癌的篩查，但對直徑≤2 cm的占位性病灶的陽性判定準(zhǔn)確率仍然不太理想[2]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是既往較多應(yīng)用在MRI的顯像對比劑，臨床多將其應(yīng)用于觀察HGDN在MRI中的圖像表現(xiàn)，但臨床較少有報道將其應(yīng)用于其因為富血轉(zhuǎn)化而引起的肝細(xì)胞惡性病變[3-4]。本研究基于既往臨床所需，納入近年來本醫(yī)院檢查病例，對Gd-EOB-DTPA的評估應(yīng)用效果進行對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

回顧性收集2015年8月到2019年8月來本院影像科接受檢查的72例HGDN患者臨床信息，其中男性39例， 女性33例；年齡介于44～68歲之間，平均年齡(53.15±4.28)歲；患者原發(fā)病構(gòu)成為甲型肝炎11例，乙型肝炎49例，丙型肝炎12例；患者肝功能(Child-Pugh)分級[5]包括A、B、C三級，分別為26例、33例、13例，占其總數(shù)的36.11%、45.83%、18.06%；所有患者皆在初次檢查或治療后完成為期2年的隨訪；為保證患者隱私，所有資料均由院方嚴(yán)格管控，未泄露給研究外人員。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》[6]有關(guān)描述，所有患者均被確診為HGDN，且隨訪后發(fā)生富血供HCC的患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實；(2)年齡在44～68歲；(3)Child-Pugh等級均按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)被確診；(4)患者有關(guān)醫(yī)學(xué)信息均未發(fā)生缺失現(xiàn)象。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有囊腫、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等其他與HGDN肝硬化結(jié)節(jié)不相關(guān)的肝臟占位性疾病；(2)繼發(fā)性HCC或同時存在其他部位惡性腫瘤；(3)存在MRI檢查禁忌證或?qū)ρ芯克蔑@影劑存在過敏；(4)增強MRI掃描前曾經(jīng)歷化療、放療或其他抗腫瘤手段；(5)因圖像質(zhì)量不佳而影響診斷結(jié)果。

三、方法

(一)對比劑增強MRI檢查 所有患者皆在進入醫(yī)院確診當(dāng)天進行MRI檢查，進入檢查室后保持平靜，采取面部向上的姿勢躺在檢查儀器上，然后對其胸部以下至下腹部位置進行探掃，增強掃描前經(jīng)肘靜脈以1.0 mL/s的速率注射劑量為0.1 mL/kg的Gd-EOB-DTPA，增強前平掃時需配合呼吸，加呼吸門控，深吸氣再屏氣，無需屏氣時自由平穩(wěn)呼吸，對上腹部膈肌到臍之間部位進行常規(guī)斷層掃描，當(dāng)對比劑到達胸主動脈下段水平時患者需采用動態(tài)增強掃描，屏氣進行動脈期掃描(延遲掃描時間為20 s)、門靜脈期掃描(延遲掃描時間為90 s)、平衡期掃描(延遲掃描時間為180 s)、肝膽期掃描，延遲掃描時間為15 min；儀器為德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens Trio Tim 3.0 T型MRI成像系統(tǒng)。

(二)圖像分析 分別由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師通過PACS系統(tǒng)進行閱片，圖像內(nèi)容包括軸位T1加權(quán)成像(T1WI)、軸位T2加權(quán)成像(T2WI)、擴散加權(quán)成像(DWI)、肝膽期及動靜脈期相對于正常肝實質(zhì)的高、等、低信號，對靶病灶影像學(xué)特點采取圖像判斷并對其發(fā)生富血供HCC風(fēng)險進行預(yù)測評估。

(三)隨訪及病理活檢 初次檢查結(jié)束后對患者進行為期2年的隨訪，囑患者間隔2個月即來本院進行Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描，當(dāng)圖像顯示病灶動脈期血供增加時即可懷疑其存在富血供轉(zhuǎn)化，同時在超聲引導(dǎo)下通過穿刺獲取病理組織，對患者是否發(fā)生富血供HCC進行病理學(xué)檢查，將確診患者納入HCC組，結(jié)束2年隨訪后未發(fā)生富血供轉(zhuǎn)化患者納入HGDN組。

(四)觀察指標(biāo)：(1)根據(jù)病理活檢情況對兩組富血供轉(zhuǎn)化情況進行分析。(2)比較兩組病灶結(jié)節(jié)數(shù)及直徑，并對兩組T1WI、T2WI、肝膽期、DWI、動脈期、門靜脈期信號強度特征進行分析。(3)把病理學(xué)檢查后得出的結(jié)果當(dāng)成金標(biāo)準(zhǔn)進行一致性分析，采用Kappa檢驗分析Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描診斷富血供HCC時的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率；依據(jù)美國肝病研究協(xié)會指南規(guī)定[7]，當(dāng)患者滿足動脈期強化高信號、門靜脈期或延遲期快速洗脫、T2WI高信號、肝膽期低信號時可診斷為HCC。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、病理活檢結(jié)果比較

72例患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺進行病理活檢，共發(fā)現(xiàn)114個病灶，其中33例患者被診斷為HGDN轉(zhuǎn)化富血供HCC，發(fā)生率為45.83%(33/72)，HCC患者病灶檢出數(shù)量為51個，檢出率為44.35%(51/114)；將HGDN轉(zhuǎn)化富血供HCC患者納入HCC組(n=33)，單純HGDN患者納入HGDN組(n=39)。

二、兩組Gd-EOB-DTPA增強MRI信號特征分布

HGDN組等高信號T1WI、低等信號T2WI、高等信號肝膽期、等低信號DWI患者比例顯著高于HCC組，動脈期強化、門靜脈期廓清患者比例顯著低于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Gd-EOB-DTPA增強MRI信號特征分布

三、Gd-EOB-DTPA增強MRI預(yù)測HGDN轉(zhuǎn)化為富血供HCC的一致性分析

Gd-EOB-DTPA增強MRI預(yù)測HGDN轉(zhuǎn)化為富血供HCC的靈敏度為87.88%，特異度為84.62%，準(zhǔn)確率為86.11%，Kappa值為0.722。見表2。

表2 Gd-EOB-DTPA增強MRI預(yù)測HGDN轉(zhuǎn)化為富血供HCC的一致性分析

討 論

HGDN作為肝臟癌前病變逐步發(fā)展為HCC過程中的重要銜接環(huán)節(jié)，其病理學(xué)診斷成為臨床熱點話題，但常規(guī)病理檢查需要通過有創(chuàng)方式獲取活檢標(biāo)本，且流程復(fù)雜，用時較長，生物經(jīng)濟學(xué)效率也不高[8]。Gd-EOB-DTPA已經(jīng)在臨床較多地用于MRI對重要器官對比圖像顯影的檢查，通?？衫闷湓诮】蹈闻K細(xì)胞內(nèi)的吸收后形成病灶與肝臟間良好的對比度來對HCC進行檢查，因而可更好地應(yīng)用于HGDN轉(zhuǎn)化為富血供HCC的預(yù)測[9]。

本研究結(jié)果顯示，HGDN病例內(nèi)發(fā)生HCC的可能性為45.83%，HGDN組等高信號T1WI、低等信號T2WI、高等信號肝膽期、等低信號DWI患者比例顯著高于HCC組，動脈期強化、門靜脈期廓清患者比例顯著低于HCC組，提示Gd-EOB-DTPA增強MRI可通過不同區(qū)域信號強度對HGDN轉(zhuǎn)化富血供HCC情況進行預(yù)測。HGDN組織病理學(xué)性征不僅包含其細(xì)胞異類現(xiàn)象，其結(jié)構(gòu)組織也與正常肝細(xì)胞有明顯差距。HCC患者處于T2WI時會呈現(xiàn)出明顯高信號，這可能是因為其在組織學(xué)上以脂肪沉積及結(jié)締組織減少為主。占位性結(jié)節(jié)因早期惡性化變化時，內(nèi)部會因為營養(yǎng)豐富，血供機制得到明顯改善，較多脂質(zhì)會在其中沉積，從而在增加病灶體積的同時也會促使內(nèi)部新的血管逐步生成，最終變?yōu)閻盒阅[瘤，T2WI則會因為隨后血管形成而呈現(xiàn)高信號[10]。DWI可反映結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞增多及血管變化，其信號越高，腫瘤細(xì)胞聚集，新生血管形成，因而結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生惡性病變風(fēng)險越大。T1WI信號則與前兩者不同，較高信號的T1WI是為表明該靶向部位可能存在銅離子的累積或者脂肪細(xì)胞的改變，透明細(xì)胞也會因此轉(zhuǎn)變，HGDN一般來說含有脂質(zhì)更多，且一般包含銅或鐵離子，導(dǎo)致有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽的分泌量降低[11]。HCC與HGDN相對照而言，更多血供動脈及孤行動脈會在其病灶內(nèi)部運行，因而門脈期會出現(xiàn)明顯強化，血管形成使得門靜脈期廓清患者明顯增多[12]。

顯像對比劑增強MRI同時包含動態(tài)成圖和特異性肝膽期表現(xiàn)成圖兩種不同于正常肝細(xì)胞的運作機制，通常HCC因為異于健康肝細(xì)胞而無法對該對比劑擁有完全的吸收作用，從而在對比劑注射約20 min后表現(xiàn)出低于健康細(xì)胞信號的表達，即為肝膽期異常成像，雖然HCC患者中有10%～30%可表現(xiàn)出等、高信號，然而綜合其他成像仍能準(zhǔn)確對其進行預(yù)測，利用這一新興肝膽特異性對比劑可以對肝細(xì)胞功能進行鑒別評估，根據(jù)肝膽期信號獲取疾病預(yù)后相關(guān)信息[13]。蔡健華等[14]的研究認(rèn)為，肝膽期肝細(xì)胞的攝取和膽管的排泄已達到最佳時期，HCC患者因為造影劑攝取受限而增加排泄，使得該時期呈現(xiàn)明顯低信號強度，與本次研究相符。

Gd-EOB-DTPA增強MRI預(yù)測HGDN轉(zhuǎn)化為富血供HCC的靈敏度為87.88%，特異度為84.62%，準(zhǔn)確率為86.11%，Kappa值為0.722，提示其與病理檢查結(jié)果具有較高一致性。但是在臨床實際應(yīng)用中也暴露Gd-EOB-DTPA增強MRI的一些注意事項，動脈期的信號強化具有較大的不穩(wěn)定性，其強度可能受患者內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定性、呼吸運動等的影響，因而還需要探尋合適方法與HCC動脈期強化特點進行鑒別；多個指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時也需考慮其局部的并聯(lián)或串聯(lián)情況，使得患者的個性化評估更具準(zhǔn)確性[15]。