莊華慶 蔣華 楊怡靜

經(jīng)動脈化療栓塞術是目前臨床治療肝癌最常用的介入手段之一，在介入治療過程中，準確判定病灶情況是決定治療效果的關鍵?；跀?shù)字醫(yī)學的數(shù)字減影血管造影(DSA)技術是肝癌診斷與介入治療的重要輔助手段[1]。但是，常規(guī)的DSA技術在顯示腫瘤供血動脈時容易因前后血管的交疊而無法區(qū)分，通常需要多次造影，這會使患者遭受更多輻射，延長手術時間，甚至影響手術效果。旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術是一種新型的數(shù)字成像技術，該技術利用三維成像原理能夠清晰顯示病灶及周圍血供情況，其圖像顯示效果優(yōu)于常規(guī)DSA[2-3]。本院為提高肝癌介入治療效果，引入了旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術，現(xiàn)將其應用成效回顧如下：

資料與方法

一、研究對象

選取復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院在2020年2月至2021年2月收治的104例肝癌患者作為研究對象。納入標準：①符合原發(fā)性肝癌診斷標準[4]；②腫瘤病灶<5個；③無影像掃描禁忌證；④行經(jīng)動脈化療栓塞術；⑤患者或家屬對影像學檢查及治療方案均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、腦、腎病史者；②有嚴重腹水者；③門靜脈主干完全栓塞者；④腫瘤直徑<1 cm者；⑤不能充分配合臨床治療者。按照檢查方式的不同將患者分為兩組：54例行旋轉(zhuǎn)DSA三維重建，納入三維組，其中男34例，女20例，年齡52～77歲，平均年齡(60.78±7.92)歲，分化程度：低分化12例、中分化18例、高分化24例，疾病分期：Ⅲb期10例，Ⅱb期18例，Ⅱ期26例；50例行常規(guī)DSA，納入常規(guī)組，其中男31例，女19例，年齡51～75歲，平均年齡(59.82±8.61)歲，分化程度：低分化9例、中分化21例、高分化20例，疾病分期：Ⅲb期11例，Ⅱb期19例，Ⅱ期20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會批準。

二、研究方法

儀器設備：荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Allura Xpe FD20型數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，3DRA工作站，美國Mark V Provios高壓注射器。造影劑選用德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)的碘普羅胺注射液(國藥準字J20180042)。

常規(guī)DSA：患者取正體位(必要時可增加斜位)，Seldinger穿刺右股動脈，先行選擇性腹腔動脈造影，再行超選擇性肝動脈造影，造影劑濃度300 mg I/mL。造影流率5～6 mL/s，每次15～18 mL，壓力限制150～300 PSI，攝影幀數(shù)3～6 fp/s，成像模式IADSA，注射延遲，曝光延時1 s。

旋轉(zhuǎn)DSA三維成像：在血管造影系統(tǒng)Xper模塊上選擇Abdomen 3D roll位，除去周圍障礙物，將探測器升高到SID最大，移動機架到適當位置，移動床面讓圖像正中心顯示感興趣區(qū)域，Store1按鈕閃爍后機架開始運行，長按Recall1按鈕直至機架停止運行。Store2按鈕閃爍后，長按Recall2按鈕使機架運行至開始位置，機架停止運動后松開按鈕。對高壓注射器進行參數(shù)設定，造影劑濃度370 mg I/mL，首先按照12 mL/s的流速注射24 mL，然后按照6 mL/s的流速注射24 mL。注射完成后進行曝光旋轉(zhuǎn)并采集圖像，曝光延時1 s。采集圖像后傳送至3DRA工作站進行三維重建，利用3DRA工作站做容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、表面陰影遮蓋(SSD)處理，對各后處理程序的閾值進行調(diào)整后，從各個角度的三維空間觀察血管圖像。手術醫(yī)師可單獨設定機架角度，指導手術插管。

三、觀察指標

記錄兩組患者的造影劑用量、碘油沉積完全率、超選擇動脈插管成功率、手術時間。

由兩名資深的影像學醫(yī)師，采用雙盲法對圖像質(zhì)量進行評價，評價內(nèi)容包括：①圖像清晰度，即甲級片(無偽影或異物影，血管邊緣清晰，圖像信噪比高，肝段動脈和亞段動脈完整，腫瘤及其供血動脈位置關系明確)占比；②動脈(腫瘤側(cè)支循環(huán)血管、腫瘤供血動脈、小病灶側(cè)支循環(huán)、小病灶供血動脈)及小病灶顯示率；③肝動脈分級檢出率，肝動脈左右支為1級，肝動脈屬支及分支為2級，其他區(qū)域為3～4級。

四、療效評價

手術療效標準參考實體瘤的療效評價標準(RECIST1.1)[5]：病灶全部消失，且能維持至少4周為完全緩解(CR)；腫瘤最大直徑與最大垂直直徑乘積至少縮小50%，其他病變無增大，且能維持至少4周為部分緩解(PR)；腫瘤最大直徑與最大垂直直徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%，且能維持至少4周為病情穩(wěn)定(SD)；腫瘤最大直徑與最大垂直直徑乘積增大超過25%為病情進展(PD)?？偩徑饴?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、造影劑用量、碘油沉積完全率、超選擇動脈插管成功率、手術時間對比

與常規(guī)組相比，三維組的碘油沉積完全率、超選擇動脈插管成功率更高(P<0.05)，手術時間更短(P<0.05)，兩組的造影劑用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的造影劑用量、碘油沉積完全率、超選擇動脈插管成功率、手術時間對比

二、圖像清晰度對比

三維組中甲級片50張，占92.59%(50/54)，常規(guī)組中甲級片34張，占68.00%(34/50)。三維組的甲級片占比明顯高于常規(guī)組(χ2=10.109，P<0.05)。

三、動脈及小病灶顯示率

三維組的腫瘤側(cè)支循環(huán)、腫瘤供血動脈、小病灶、小病灶供血動脈、小病灶側(cè)支循環(huán)顯示率分別為50.00%(27/54)、100.00%(54/54)、25.93%(14/54)、25.93%(14/54)和31.48%(17/54)；常規(guī)組的腫瘤側(cè)支循環(huán)、腫瘤供血動脈、小病灶、小病灶供血動脈、小病灶側(cè)支循環(huán)顯示率分別為24.00%(12/50)、100.00%(50/50)、6.00%(3/50)、6.00%(3/50)、0(0)。兩組的腫瘤供血動脈顯示率一致，相比常規(guī)組，三維組的腫瘤側(cè)支循環(huán)顯示率、小病灶顯示率、小病灶供血動脈顯示率、小病灶側(cè)支循環(huán)顯示率均明顯更高(χ2=7.488、7.538、7.538、18.817，P<0.05)。

四、肝動脈分級檢出率對比

三維組的肝動脈1級、2級、3/4級檢出率分別為100.00%(54/54)、100.00%(54/54)和96.30%(52/54)，常規(guī)組分別為100.00%(50/50)、98.00%(49/50)和68.00%(34/50)。兩組的肝動脈1級、2級檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.091，P>0.05)；但是三維組肝動脈3/4級檢出率明顯高于常規(guī)組(χ2=14.524，P<0.05)。

五、兩組患者近期療效比較

三維組中CR 16例、PR 22例、SD 15例、PD 1例，總緩解率為70.37%(38/54)；常規(guī)組中CR 7例、PR 15例、SD 15例、PD 13例，總緩解率為44.00%(22/50)。三維組的總緩解率明顯高于常規(guī)組(Z=6.325，P<0.05)。

討 論

既往臨床主要采用傳統(tǒng)DSA技術來評估腫瘤周圍供血情況，其利用X線投照體位，在供血血管超選擇下能夠明確相關診斷信息，但由于腫瘤供血動脈較易發(fā)生血管影像重疊，所以血管圖像的清晰度并不理想，進而影響到TACE的治療效果[6]。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)DSA檢查的甲級片占比僅為68.00%，這也反映出常規(guī)DSA的圖像清晰度并不高。相比常規(guī)DSA，旋轉(zhuǎn)DSA三維重建組的甲級片占比明顯更高，達到了92.59%。說明旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術獲取的圖片清晰度要比常規(guī)DSA更高，這與同類文獻報道相符[7]。這是因為兩種DSA技術的工作原理存在差異，旋轉(zhuǎn)DSA三維重建利用C臂機在DSA X線管曝光時對患者進行環(huán)繞旋轉(zhuǎn)，該操作能夠獲得更加豐富、準確的減影圖像和充盈圖像。另一方面，相比常規(guī)DSA的二維成像機制，DSA三維成像技術對肝腫瘤供血血管解剖信息的展示更加立體、全面、清晰，并且對微小腫瘤病灶、異常病變有更好的顯示率，所以圖像質(zhì)量更好[8-9]。

本研究顯示：三維組的腫瘤側(cè)支循環(huán)顯示率、小病灶顯示率、小病灶供血動脈顯示率、小病灶側(cè)支循環(huán)顯示率以及肝動脈3/4級檢出率均比常規(guī)組更高。這證實了常規(guī)DSA對腫瘤側(cè)支循環(huán)、隱蔽小病灶、微小供血動脈的顯示效果不佳，而旋轉(zhuǎn)DSA三維重建正好彌補了這一不足，其能充分顯示各微小病灶及血管，腫瘤血管顯影質(zhì)量較好。陳國慧[10]的報道指出，在肝癌介入治療中引入旋轉(zhuǎn)DSA三維重建可清晰顯示腫瘤及周圍血供情況，其臨床應用優(yōu)勢比常規(guī)DSA更顯著，這與本研究結果相符。本研究顯示，三維組的碘油沉積完全率、超選擇動脈插管成功率要比常規(guī)組更高，手術時間比常規(guī)組更短。這是因為旋轉(zhuǎn)DSA三維重建能夠立體展示肝癌病灶大小、位置、形態(tài)，以及病灶與周圍血管的解剖關系，術中應用該技術可提高血管超選擇及穿刺定位的準確性，所以患者的超選擇動脈插管成功率更高，同時在注入造影劑后也更有利于碘油的完全沉積，進而縮短手術時間[11]。

本研究顯示三維組的總緩解率要比常規(guī)組更高，這與朱武剛等[12]的報道相符。由此說明旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術的應用有助于提高肝癌介入治療的臨床療效，這可能是因為肝臟腫瘤的血供豐富，腫瘤供血動脈常和其他動脈血管重疊，常規(guī)DSA難以區(qū)分重疊血管，所以在介入治療中很難完成逐支靶血管的介入栓塞，并且還有可能發(fā)生錯誤插管，進而影響治療效果。旋轉(zhuǎn)DSA三維重建能夠消除血管重疊，臨床醫(yī)師在其協(xié)助下能夠輕松找到最佳的投射角度，提高肝臟血管分流的顯示率，獲得最佳的顯影效果，準確插管，實現(xiàn)逐支靶血管的介入栓塞，進而獲得更好的治療效果[13]。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)DSA三維重建技術能夠清晰顯示微小病灶及供血動脈，圖像清晰度且分辨率較高，能夠提高肝癌介入治療的插管成功率，保證精準度，提高治療療效。值得注意的是，旋轉(zhuǎn)DSA三維重建與常規(guī)DSA在圖像信噪比、血管邊緣清晰銳利度方面仍有差異，前者所用非離子型對比劑的碘濃度更高，這會增加患者的經(jīng)濟負擔[14]。旋轉(zhuǎn)DSA需要患者變換多種體位配合，這可能并不適用于重癥患者。此外，三維重建對操作者的圖像后處理能力及知識有較高要求，否則可能影響到檢查結果及圖像質(zhì)量。目前，對于旋轉(zhuǎn)DSA技術存在的失真及畸變校正仍是臨床研究的重難點[15]。