方小蕓 陳艷梅 余 玲

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌 330006

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各種心臟疾病發(fā)展終末期，其臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血等，該病多見于老年人群[1-2]。 臨床表現(xiàn)為組織器官灌注不足及肺循環(huán)等， 同時患者還伴隨乏力、呼吸困難及心悸等臨床癥狀，易引發(fā)血栓、呼吸道感染等并發(fā)癥，也是引起患者死亡的主要原因[3]。臨床實施治療和護理能有效控制CHF 的發(fā)生， 提升患者的生活質(zhì)量，有效改善預(yù)后。 在常規(guī)護理干預(yù)效果不足背景下， 臨床護理應(yīng)用Orem 護理理論對患者進行評估，并結(jié)合循證護理理論指導(dǎo)對CHF 患者進行觀察，同時結(jié)合臨床經(jīng)驗、科研結(jié)論及患者需求為護理提供一定決策依據(jù)，對強化患者生活護理和創(chuàng)建出一種專業(yè)化、新型化的護理方式有一定的積極意義[4]。其目的主要為推廣基層醫(yī)院及社區(qū)， 為CHF 患者的居家養(yǎng)老打下堅實基礎(chǔ)，本研究分析了Orem 自護理論與循證護理聯(lián)合干預(yù)在CHF 患者的應(yīng)用及對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020 年6 月至 2021 年 6 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90 例CHF 患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（45 例）與研究組（45 例）。 研究組中，男 23 例，女 22 例；年齡 46～84 歲，平均（65.5±3.8）歲；體重 49～80 kg，平均（64.5±4.8）kg；病程 0.7～4年，平均（2.4±0.7）年。 對照組中，男 24 例，女 21 例；年齡47～85 歲，平均（65.6±3.7）歲；體重 48～79 kg，平均（64.6±4.9）kg；病程 0.8～3.8 年，平均（2.5±0.6）年。兩組的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 患者知情并同意。 本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。 納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會制定的關(guān)于CHF 的診斷標準[5]；②預(yù)估生命期≥1 年；③能配合相關(guān)護理。 排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②相關(guān)藥物過敏史者；③合并心律失常者；④并發(fā)多器官衰竭者；⑤合并肺部感染患者；⑥咳嗽反射或吞咽機制損傷，不能控制嘔吐者；⑦肝腎臟器衰竭者；⑧抑郁癥患者或精神障礙患者。

1.2 方法

對照組實施基礎(chǔ)心內(nèi)科基礎(chǔ)護理， 如指導(dǎo)其用藥、吸氧等，并監(jiān)測其生命體征，給予常規(guī)健康宣教。研究組給予Orem 自護理論聯(lián)合循證護理干預(yù)，具體措施如下。 （1）Orem 自護模式：①護理計劃首先要達成的目標為逐漸激發(fā)患者潛在自理照顧能力，并為構(gòu)建自我管理行為打好一定基礎(chǔ)。 ②完全補償系統(tǒng)。 患者一般為心功能Ⅳ級，護理人員需要全面負責(zé)其日常生活護理和各種治療措施， 并對其實施心理疏導(dǎo)，在其干預(yù)中以建立患者自信心為主，內(nèi)容如下：監(jiān)測其生命體征和重要臟器功能；根據(jù)醫(yī)囑給予患者進行藥物治療；在吸氧同時需保持呼吸道的順暢；做好患者精神護理干預(yù)措施。若患者病情平穩(wěn)時則告知其講解良好的自理行為能帶來的好處，應(yīng)用暗示法提醒其關(guān)注自理行為結(jié)果。 ③部分補償系統(tǒng)。 當(dāng)患者進入至平穩(wěn)期， 按照患者病情進行鼓勵和協(xié)助其肢體活動、完成個人衛(wèi)生等。 ④支持教育系統(tǒng)。 當(dāng)患者有自理行為后，護理人員對患者行為指導(dǎo)，按時飲食；積極配合各項治療措施及有關(guān)注意事項。需要繼續(xù)對其進行心理疏導(dǎo)，應(yīng)用成功案例現(xiàn)身說法，增強其治療信心，并與患者一同記錄身體恢復(fù)情況。值得注意的是對一些文化程度較低患者應(yīng)用一對一講解或圖示法告知，應(yīng)用通俗易懂的語言告知，避免應(yīng)用專業(yè)術(shù)語。（2）循證護理模式：①組建循證護理小組。 定期對護理實施人員培訓(xùn)。 提出問題并總結(jié)在工作中出現(xiàn)的問題，將對患者健康影響較大的問題為研究重點。 同時對CHF 的誘發(fā)原因、情緒等進行循證指導(dǎo)。 ②按照上述循證問題檢索文獻，觀察患者的身體和病情，對收集到的資料文獻采取科學(xué)方法評估，結(jié)合臨床實際情況進行具體評價。評估其生命體征和臨床癥狀等，制定護理措施。③從心理、飲食、用藥及出院指導(dǎo)等方面護理干預(yù)。④定期組織健康教育講座，提升患者對CHF 的了解，調(diào)動其主觀能動性，使其掌握疾病的自我監(jiān)測方法。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組的生活質(zhì)量及自理能力評分，采用生活質(zhì)量指數(shù)量表（quality of life index scale，QLI）[6-7]包括角色功能、社會功能、身體功能、情緒功能及總生活質(zhì)量，每項評分2～10 分，分值評估與其呈正比。 自我護理能力包括自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平，分為非常好、很好、好、一般、差5 個等級，評分依次為 10、8、6、4、2 分，分數(shù)越高表示自理能力越好[8]。

比較兩組護理滿意度，采用醫(yī)院自制調(diào)查問卷形式評估滿意度，內(nèi)容包括護理技能、護患溝通、健康宣教及整體滿意度，百分制，100～90 分為滿意，89～70 分為基本滿意，69 分以下為不滿意。 信度系數(shù)：內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（content validity ratio，CVI）表示，量表的內(nèi)容效度各條目的CVI 值為0.8～1.0， 全部條目的平均 CVI 為 0.95；信效度良好，Cronbach′s α 系數(shù)=0.875；重測信度=0.933。 問卷回收率為 100%。 護理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及自理能力評分的比較

兩組干預(yù)前的QLI 及自理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的QLI 及自理能力評分高于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后的QLI 及自理能力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及自理能力的比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及自理能力的比較（分，）

項目 QLI 評分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值自理能力干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值32.5±8.28 32.6±9.6 1.367＞0.05 38.9±6.6 48.6±6.8 15.024＜0.05 10.975 11.652＜0.05＜0.05 21.6±4.3 21.8±4.2 1.972＞0.05 29.7±5.6 36.8±5.1 12.558＜0.05 11.165 12.487＜0.05＜0.05

2.2 兩組護理總滿意度的比較

干預(yù)后研究組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

CHF 會降低心臟泵血能力，提高其心臟的前后負荷， 導(dǎo)致氧氣和能量不能及時供給各個組織器官，也是引起神經(jīng)和內(nèi)分泌等系統(tǒng)異常的一個重要因素[9-10]。臨床治療該病的藥物比較多，取得較好的效果，患者不僅需要應(yīng)用藥物治療，在治療中進行護理干預(yù)也有利于促進其康復(fù)[11]。 隨著醫(yī)療模式的創(chuàng)新，患者對護理質(zhì)量要求愈發(fā)嚴格，常規(guī)護理模式并不能滿足患者需求。

Orem 護理理論通過對患者評估、 采用完全性補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)，并結(jié)合循證護理理論指導(dǎo)對CHF 患者進行觀察，結(jié)合臨床經(jīng)驗、科研結(jié)論、患者需求為護理工作提供決策依據(jù)，重點關(guān)注患者的病情變化，創(chuàng)建出一種專業(yè)化、新型化、個性化的護理方式[12]。 該護理模式能有效提高護理質(zhì)量，提高患者生活自理能力和健康認知，有效提高患者生存期及生活質(zhì)量。循證護理通過認知最佳的科學(xué)證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，按照患者的意愿而作出符合最佳決策的過程[13]。 循證護理通過將護理研究與實踐結(jié)合起來，能有效縮短CHF 患者的住院時間，提升運動耐力，大大改善心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量[14-15]。 Orem自護模式是構(gòu)建患者自我管理行為一項重要基礎(chǔ)，其借助患者在住院時激發(fā)自我護理潛能，可顯著增強自我效能感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的生活質(zhì)量及自理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示在 CHF 患者實施Orem自護理論聯(lián)合循證護理干預(yù)可顯著改善自理能力，提高生活質(zhì)量。

Orem 自護理論重點強調(diào)患者的自理能力， 護理人員可借助完全補償性、部分補償性和輔助教育性護理為患者提供全方面指導(dǎo)，有利于調(diào)動其自我護理的責(zé)任感和積極性， 進而提高患者對抗疾病的信心[17]。而循證護理則注重遵循合理、科學(xué)的證據(jù)，并將合理的證據(jù)與其需求結(jié)合，轉(zhuǎn)化成臨床證據(jù)，準確做出臨床判斷[18-19]。本研究通過對患者實施病情觀察、生活護理等措施， 可貫穿于整個治療過程， 并針對住院期CHF 患者實行立體的，全時間管理，為其提供多種形式的、個體化干預(yù)措施，可提高護理滿意度。本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后研究組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示 Orem 自護理論聯(lián)合循證護理干預(yù)能提高患者護理滿意度。

綜上所述，Orem 自護理論聯(lián)合循證護理用于CHF 患者的效果顯著，不僅可有效改善患者的自理能力，促進其康復(fù)，還有利于提高生活質(zhì)量，而顯著提升其護理滿意度，值得臨床推廣。