鄭港森 江素香 逯曉輝 練明建▲

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 廈門市基因檢測(cè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建廈門 361003；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361004

革蘭氏陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌， 主要引起血流感染、尿路感染、肺部感染和腹部感染等疾病。近年來隨著細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，特別是耐碳青霉烯類的腸桿菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）不斷呈上升趨勢(shì)， 尤其是肺炎克雷伯菌的表現(xiàn)更加突出[1-2]。 為及時(shí)了解肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性，以及兩者差異性，本研究分析從標(biāo)本類型（全血、尿液、痰液和體液）和科室[門急診、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）和非 ICU]分離菌株的敏感性。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)菌株

2020 年1 月至12 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本中分離大腸埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株（同一患者同類標(biāo)本分離株不重復(fù)計(jì)入）。鑒定和藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器

哥倫比亞血平板為鄭州安圖公司生產(chǎn)；GN 鑒定卡和AST-GN67 和AST-GN04 藥敏卡為法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)。

1.3 儀器與試劑

法國(guó)BioMerieux VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥物敏感性分析。藥敏檢測(cè)方法為微量稀釋法，按照2018 年臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所 （Clinical Laboratory Standards In stitute，CLSI）公布的標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行判讀，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報(bào)告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2020 年臨床分離大腸埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌從標(biāo)本類型分離菌株從多到少依次為尿液、體液、全血和痰液， 但肺炎克雷伯菌標(biāo)本分離菌株數(shù)量相差不大；從科室分布看，門急診分離大腸埃希菌是主要來源， 而ICU 分離肺炎克雷伯菌所占的比例較大；另外，痰液分離大腸埃希菌占肺炎克雷伯菌的30%（表 1）。

表1 臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布情況（株）

2.2 耐藥分析

2.2.1 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs） 情況 產(chǎn)超 ESBLs 菌株肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非 ESBLs（不包括 ESBLs 陰性）菌株兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESBLs（-）菌株檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）（表 2～4）。

表2 不同標(biāo)本分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 情況[n（%）]

表3 不同科室分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 情況[n（%）]

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 比較

2.2.2 耐藥性分析 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南敏感性高，敏感率為98.9%，而肺炎克雷伯菌的敏感率為82.4%。ICU 分離肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率為59.5%，痰液分離菌株為64.8%；其中，102 株耐亞胺培南肺炎克雷伯菌中有4 株對(duì)氨曲南敏感，而17 株耐亞胺培南大腸埃希菌中有10 株對(duì)氨曲南敏感。 門急診分離菌株對(duì)抗菌藥物敏感性較好，而ICU分離菌株敏感性最差；全血分離菌株對(duì)抗菌藥物敏感性最好，而痰液分離菌株對(duì)抗菌藥物敏感性最差（表5～6）。

表5 不同標(biāo)本分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物敏感率（%）

表6 不同科室分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物敏感率（%）

3 討論

大腸埃希菌在環(huán)境中廣泛存在，是醫(yī)院感染分離菌株中最常見的病原菌，而肺炎克雷伯菌也是醫(yī)院感染中最主要的條件致病菌之一，在醫(yī)院感染中都占有很重要位置[1，4]。 從感染部位看，尿液標(biāo)本是兩者分離的主要來源，尤其是大腸埃希菌，尿液標(biāo)本占很大的比重，是引起尿路感染最常見的致病菌，對(duì)于門急診患者更是如此；而呼吸道標(biāo)本（痰液和肺泡灌洗液）肺炎克雷伯菌分離比重大，尤其是ICU 患者檢出率高，而且耐藥性嚴(yán)重，給臨床抗感染治療帶來較大的困難[5-8]。

細(xì)菌耐藥一直是臨床抗感染治療中無法回避的問題，隨著抗菌藥物的大量使用，近幾年耐碳青霉烯的腸桿菌上升明顯[9-11]，尤其是肺炎克雷伯菌上升趨勢(shì)比大腸埃希菌更為快速和嚴(yán)重[12]。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的主要藥物，β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，尤其是ESBLs 和AmpC 酶的產(chǎn)生[13-15]，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥的主要機(jī)制。 本研究結(jié)果顯示，兩者產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ESBLs（-）菌株檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5），原因是肺炎克雷伯菌很大一部分菌株是非ESBLs（即ESBLs 檢測(cè)非陽性和陰性），極可能是產(chǎn)碳青霉烯酶、AmpC 酶和（或）外排泵系統(tǒng)引起的[16-18]，這種情況在ICU 和痰液分離的菌株尤為明顯。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟的敏感率低至50%左右， 尤其是ICU 低于40%； 門急診分離肺炎克雷伯菌的敏感度較好（68.7%）； 體液分離大腸埃希菌和痰液分離肺炎克雷伯菌敏感性較差。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶敏感性尚可（79.2%），但肺炎克雷伯菌較差（62.9%），ICU 分離敏感性更低（38.2%），說明兩者的耐藥機(jī)制存在一定區(qū)別，大腸埃希菌主要是產(chǎn)ESBLs，而肺炎克雷伯菌除了產(chǎn)ESBLs，還可能產(chǎn)AmpC 酶，從對(duì)亞胺培南的敏感性也可以看出， 大腸埃希菌具有較高敏感性（98.9%），而肺炎克雷伯菌的敏感性較低（82.4%），表現(xiàn)在 ICU 分離菌株為 59.5%， 痰液分離菌株為64.8%。

兩者對(duì)臨床常見酶抑制劑復(fù)合物的敏感性較高的為阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感性較好，其它兩種敏感性也尚可，但肺炎克雷伯菌的敏感性較差，也進(jìn)一步說明肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制相對(duì)大腸埃希菌復(fù)雜且嚴(yán)重。耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南敏感的菌株較少（4/102 株），而耐亞胺培南的大腸埃希菌對(duì)氨曲南敏感菌株較多（10/17 株），其原因可能是大腸埃希菌產(chǎn)碳青霉烯酶多數(shù)屬于金屬酶，而肺炎克雷伯菌主要是產(chǎn)絲氨酸酶，兩種酶對(duì)氨曲南的敏感性不同[19-20]。對(duì)于主要喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星，兩者總體敏感性不是很高，但是肺炎克雷伯菌的敏感性較大腸埃希菌高，尤其門急診和全血分離肺炎克雷伯菌保持相對(duì)較高的敏感性；而大腸埃希菌尤其是門急診尿液標(biāo)本分離的菌株對(duì)左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，門急診尿路感染患者，如沒有進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥需謹(jǐn)慎選擇[21]。 另外，兩者對(duì)阿米卡星仍保持較高的敏感性[22]，對(duì)于耐青霉烯類抗菌藥物的菌株對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，對(duì)阿米卡星仍有一定數(shù)量敏感菌株存在[23-24]。

綜上所述，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌，多重耐藥的耐碳青霉烯菌株呈不斷上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌，給臨床感染治療造成異常困難[25-27]。 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物敏感性總體比肺炎克雷伯菌高，另外ICU 分離菌株耐藥問題比較嚴(yán)重，各感染部位來源菌株對(duì)抗菌藥物敏感性存在一定差異，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，應(yīng)具體考慮感染部位的差異， 以及對(duì)主要抗菌藥物敏感性及時(shí)總體掌握，才能更有效地進(jìn)行抗感染治療。