曾 洪

江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院產(chǎn)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

研究顯示，我國剖宮產(chǎn)率居于亞洲首位，盡管無痛分娩使用越來越廣泛且技術(shù)越來越成熟，但剖宮產(chǎn)率仍較高[1]。產(chǎn)婦對分娩疼痛未知而感到害怕，因此要求剖宮產(chǎn)的人數(shù)并不少見；另一方面，產(chǎn)婦出現(xiàn)胎位異常也需進(jìn)行剖宮產(chǎn)，因此剖宮產(chǎn)率普遍較高。 現(xiàn)代產(chǎn)婦對疼痛的耐受力差，為提高自然分娩概率，一般需采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)， 其起效快且鎮(zhèn)痛效果理想[2]。但部分產(chǎn)婦因藥物影響而出現(xiàn)下肢活動受限，可能導(dǎo)致胎位異常，出現(xiàn)難產(chǎn)情況[3]。為避免以上情況發(fā)生，可在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中使用滾動法，指導(dǎo)產(chǎn)婦在床上連續(xù)體位變換，促使胎頭能更好地在產(chǎn)道內(nèi)旋轉(zhuǎn)、下降，促進(jìn)自然分娩[4]。 本研究旨在探討滾動法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)對促進(jìn)自然分娩的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2020 年8 月至 2021 年 3 月江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院的70 例陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組， 每組35 例。對照組產(chǎn)婦，年齡 18～36 歲，平均（29.98±4.14）歲；孕齡 37～40 周，平均（38.98±0.45）周。觀察組產(chǎn)婦，年齡 21～40 歲，平均（29.76±4.22）歲；孕齡 36～40 周，平均（38.45±0.42）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 參與研究者均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次妊娠；②單胎頭位妊娠；③頭盆對稱；④知情同意使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者；⑤相關(guān)資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠內(nèi)外科合并癥；②合并其他感染性疾病；③對本研究的鎮(zhèn)痛藥物過敏者；④凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組均接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)， 產(chǎn)婦開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮時，于L3～4椎間隙完成硬膜外腔穿刺，隨后往頭部方向置管并固定，深度控制在2～3 cm，回抽未見腦脊液和血液即可注射5 ml 濃度為1%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11022388，生產(chǎn)批號：20190206，規(guī)格 5 ml:50 mg），無脊麻顯像后可再次注入9 ml 濃度為1%的利多卡因和2 μg/ml芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，生產(chǎn)批號：20190108，規(guī)格 1 mg）。 使用電子自控泵（型號GGDB-100 ml，鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司）給藥，速度保持8 ml/h。

對照組采取宮口開大3 cm 后實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后傳統(tǒng)的平臥位待產(chǎn)方式。

觀察組采取宮口開大3 cm 后實施滾動法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛， 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后依次采取左側(cè)臥位、左側(cè)側(cè)俯臥位、半臥位、右側(cè)側(cè)俯臥位、右側(cè)臥位，每個體位20～30 min。以上姿勢可以根據(jù)胎心位置、腹型、先露高低等情況綜合判斷，決定第一個開始的姿勢，從而促使胎頭能更好地在產(chǎn)道內(nèi)旋轉(zhuǎn)、下降，促進(jìn)自然分娩。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 第一產(chǎn)程時間、宮縮疼痛、產(chǎn)后出血量 記錄兩組的第一產(chǎn)程、 產(chǎn)后出血量； 使用視覺疼痛評分法（visual analog score，VAS）[5]讓產(chǎn)婦自行評估宮鎖疼痛程度， 制作 10 cm 長度的卡尺，0 cm 表示 0 分，10 cm處表示10 分，評分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.3.2 產(chǎn)婦分娩情況 統(tǒng)計自然分娩產(chǎn)婦例數(shù)以及出現(xiàn)會陰側(cè)切、軟產(chǎn)道損傷以及產(chǎn)后大出血等不良事件發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.3.3 新生兒出生情況 統(tǒng)計胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、 新生兒感染等不良事件發(fā)生情況并評估新生兒Apgar 評分（分值范圍為0～10 分，評分與新生兒狀態(tài)呈正相關(guān)）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一產(chǎn)程、宮縮疼痛程度、產(chǎn)后出血量的比較

觀察組的第一產(chǎn)程短于對照組，宮縮疼痛評分低于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組第一產(chǎn)程、宮縮疼痛評分、產(chǎn)后出血量的比較（）

表1 兩組第一產(chǎn)程、宮縮疼痛評分、產(chǎn)后出血量的比較（）

組別 第一產(chǎn)程（min）宮縮疼痛評分（分） 產(chǎn)后出血量（ml）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值384.25±37.26 342.02±33.62 15.201 0.000 7.02±1.65 4.02±1.32 5.321 0.000 112.32±18.56 72.32±14.23 9.565 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

觀察組的自然分娩率高于對照組，產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局總發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

2.3 兩組新生兒出生情況的比較

觀察組的新生兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，新生兒Apgar 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組新生兒出生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們醫(yī)療觀念的改變以及分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提升，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中，其能夠提高自然分娩的概率[7]。該鎮(zhèn)痛方式持續(xù)時間長，對產(chǎn)婦和新生兒健康影響較小且對運(yùn)動神經(jīng)組織影響較小，有利于產(chǎn)婦以自由體位分娩[8]。

分娩期間，由于產(chǎn)婦長時間保持平臥位，在胎背重力的影響下，極易引起胎兒持續(xù)性枕橫位，延長產(chǎn)程，甚至引起胎兒宮內(nèi)窘迫[9]。 多項研究報道，產(chǎn)婦分娩過程中采用自由體位能較高地改善產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，可有效改變產(chǎn)力，提高自然分娩率[10-11]。 自由體位是產(chǎn)婦根據(jù)實際情況選擇自感舒適的體位，例如站立位、蹲位、坐位、側(cè)臥位等。自由體位分娩時，產(chǎn)婦生理舒適度更高，更有利于胎頭下降，能促進(jìn)自然分娩[12]。但部分產(chǎn)婦因為鎮(zhèn)痛藥影響，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)可能會出現(xiàn)下肢乏力、難以確定胎背在母體腹部的位置等問題，此時可給予滾動法更換產(chǎn)婦體位。本研究顯示，觀察組的第一產(chǎn)程時間短于對照組，宮縮疼痛評分低于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示滾動法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)可縮短產(chǎn)程，緩解宮縮疼痛，減少產(chǎn)后出血量。滾動法更換產(chǎn)婦體位可輕微地轉(zhuǎn)變胎兒重力以及骨盆形狀，為胎兒轉(zhuǎn)動提供空間，從而加速產(chǎn)程進(jìn)展。 產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中因為緊張感加劇而對疼痛更敏感，此時以滾動法隨時更換至舒適的體位，緩解在漫長等待中的負(fù)面情緒，從而降低疼痛等不適感，增加產(chǎn)婦的舒適度[13]。 本研究顯示，觀察組的自然分娩率高于對照組，產(chǎn)婦及新生兒不良事件總發(fā)生率低于對照組， 新生兒Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示滾動法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)可提高自然分娩率，改善母嬰結(jié)局，這一研究結(jié)果與陳宏波等[14]的研究結(jié)果相符。 滾動法即連續(xù)體位變換，其能減少胎兒對腹部的壓迫，解除下腔靜脈受壓，改善胎盤血液循環(huán)，增加胎兒血液供應(yīng)， 從而降低胎兒呼吸窘迫和新生兒窒息，改善分娩結(jié)局[15]。

綜上所述，滾動法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術(shù)可縮短產(chǎn)程，緩解宮縮疼痛，減少產(chǎn)后出血量，提高自然分娩率，改善母嬰結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。