廖香蘭 肖 瑩 黃 揚(yáng)

1.江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院藥劑科，江西景德鎮(zhèn) 333000；2.江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的常見(jiàn)手術(shù)，隨著我國(guó)“二孩”政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)顯著增高趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率也隨之增加[1]。 目前臨床多采用剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性給藥來(lái)降低術(shù)后感染的發(fā)生率，取得了確切的療效，但各醫(yī)院在抗生素的選擇、藥物劑量及給藥時(shí)機(jī)等方面尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。 膽紅素是人膽汁中的主要色素，是評(píng)價(jià)肝功能的重要指標(biāo)，也是臨床中判定新生兒高膽紅素血癥的重要依據(jù)[3]。 新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素產(chǎn)生增加、 排出減少導(dǎo)致的一種新生兒早期常見(jiàn)疾病， 臨床主要表現(xiàn)為軀干皮膚與鞏膜黃染[4]。 既往有研究顯示，剖宮產(chǎn)后抗生素的使用時(shí)間與劑量與新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[5]。 本研究探討分析了預(yù)防給藥時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染及新生兒膽紅素水平的影響， 旨在為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供更優(yōu)化的預(yù)防感染用藥方案，最大限度的降低抗菌藥物用藥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)新生兒的不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年3 月在江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的90 例產(chǎn)婦， 年齡18～40 歲，平均（28.50±4.12）歲；孕齡 37～41 周，平均（39.03±0.31）周。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為 A、B、C 三組，每組各 30 例。 A 組產(chǎn)婦年齡 18～40 歲，平均（28.58±4.12）歲；孕齡 37～41 周，平均（39.02±0.09）周。B 組產(chǎn)婦年齡 18～40 歲，平均（28.23±4.06）歲；孕齡37～41 周，平均（39.01±0.11）周。 C 組產(chǎn)婦年齡 18～40歲，平均（28.37±4.09）歲；孕齡 37～41 周，平均（39.05±0.08）周。 三組產(chǎn)婦年齡、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，橫切口或縱切口[6]；②年齡 18～40 歲，孕齡 37～41 周；③術(shù)前體溫正常，羊水無(wú)污染；④剖宮產(chǎn)原因包括胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱(chēng)、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、巨大兒、瘢痕子宮、社會(huì)因素者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)a(chǎn)期患有其他感染性炎癥疾??；②妊娠合并糖尿?。虎酆喜盒阅[瘤或心理、精神疾病者；④頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，產(chǎn)婦及家屬了解并知情同意本研究。

1.2 方法

三組均采用0.9%氯化鈉注射液100 ml 聯(lián)合頭孢唑啉鈉2 g（山西振東泰盛制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020946，生產(chǎn)批號(hào)：2011051，規(guī)格：0.5 g×10 支注射劑）靜脈滴注預(yù)防給藥。A 組在術(shù)前0.5 h 給藥，B 組在剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮時(shí)給藥，C 組在斷臍后立即給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間；②觀察并記錄三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophils，NE）及 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；③觀察并記錄三組新生兒出生后1～5 d 的總膽紅素（serum total bilirubin，STB）水平：用經(jīng)皮測(cè)膽儀（DHD-C 型，武漢漢諾康科技發(fā)展有限公司）測(cè)定新生兒出生后1～5 d 的膽紅素值， 記錄最高值與平均值，檢測(cè)部位選擇新生兒胸骨處皮膚。 ④觀察比較三組產(chǎn)婦術(shù)后感染（包括術(shù)后發(fā)熱、切口感染、壓瘡和泌尿系統(tǒng)感染）總發(fā)生率，比較三組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率。 術(shù)后感染總發(fā)生率=（術(shù)后發(fā)熱+切口感染+壓瘡+泌尿系統(tǒng)感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。高膽紅素血癥發(fā)生率=高膽紅素血癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間的比較

三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組與 B 組產(chǎn)婦體溫恢復(fù)正常時(shí)間低于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組與 B組產(chǎn)婦體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間的比較（）

表1 三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間的比較（）

與 C 組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）體溫恢復(fù)正常時(shí)間（h）A 組B 組C 組30 30 30 F 值P 值235.49±30.15 251.28±31.23 247.18±30.38 2.152 0.122 51.05±8.13 53.38±8.47 54.12±8.32 1.116 0.332 33.18±5.04a 34.59±5.15a 41.27±5.23 21.203＜0.001

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)后 48 h WBC 、NE 及 CRP 水平的比較

A 組與 B 組產(chǎn)婦 WBC 、NE 和 CRP 水平均低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組與 B 組產(chǎn)婦WBC 、NE 和 CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后 48 h WBC、NE 及 CRP 水平的比較（）

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后 48 h WBC、NE 及 CRP 水平的比較（）

與 C 組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) WBC（×109/L） NE（×109/L） CRP（mg/L）A 組B 組C 組30 30 30 F 值P 值10.60±1.08a 10.68±1.12a 11.40±1.19 4.554 0.013 8.23±0.80a 8.31±0.92a 8.89±1.01 4.658 0.012 102.14±10.32a 105.23±10.54a 110.77±11.82 4.816 0.010

2.3 三組新生兒出生后1～5 d 經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值和平均值的比較

A 組新生兒出生后1～5 d 的經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值與平均值高于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和 C 組新生兒出生后 1～5 d 的經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值與平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 三組新生兒出生后1～5 d 經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值和平均值的比較（）

表3 三組新生兒出生后1～5 d 經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值和平均值的比較（）

與 B 組比較，aP＜0.05；與 C 組比較，bP＜0.05

?素最高值 膽紅素平均值C 組30 F 值P 值.21±1.53ab.25±1.37 13.05±1.35 5.730 0.005 12.34±1.35ab 11.15±1.13 11.02±1.09 11.109＜0.001

2.4 三組產(chǎn)婦術(shù)后感染及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況的比較

A 組術(shù)后感染總發(fā)生率低于B 組和C 組，B 組術(shù)后感染總發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率高于B 組且低于C組，B 組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 三組產(chǎn)婦術(shù)后感染及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床治療某些難產(chǎn)或合并其他產(chǎn)科綜合征的主要方法，近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率常年居高不下。 如何在降低剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，做好抗菌藥物的臨床合理使用，一直是婦產(chǎn)科醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題[7-8]。 隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率提高，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物已非常普遍，但對(duì)于抗菌藥物使用對(duì)新生兒膽紅素水平影響的研究少見(jiàn)報(bào)道。本研究主要探討分析了預(yù)防給藥時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后感染及新生兒膽紅素水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組產(chǎn)婦體溫恢復(fù)正常時(shí)間低于 C 組，A 組、B 組產(chǎn)婦 WBC 、NE 和 CRP 水平均低于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且 A 組術(shù)后感染總發(fā)生率低于B 組、C 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在剖宮產(chǎn)術(shù)前 0.5 h 和手術(shù)切皮時(shí)給藥較與斷臍后給藥， 能更好地調(diào)節(jié)產(chǎn)婦機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)其體溫恢復(fù)正常，在預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)剖宮產(chǎn)后感染發(fā)生上具有顯著優(yōu)勢(shì)。 體溫是反映機(jī)體感染的重要指標(biāo)，且WBC、NE 及CRP 是臨床常用的反應(yīng)機(jī)體炎癥程度的非特異性指標(biāo)， 其指標(biāo)越高提示炎癥程度越嚴(yán)重，可以用于術(shù)后感染的預(yù)測(cè)[9-11]。 本研究中三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h CRP 值上升很快， 可能是由于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所致。既往研究顯示，術(shù)前0.5 h 給藥能有效預(yù)防術(shù)后感染。 本研究中，切皮時(shí)給藥對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)并未增加，分析其原因，可能與病原菌入侵3 h 內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的抗感染治療，可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，A 組新生兒出生后1～5 d 的經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值與平均值高于B 組和C 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和 C 組新生兒出生后 1～5 d 的經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高值與平均值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 B 組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于 A 組和 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 既往研究顯示，剖宮產(chǎn)是新生兒膽紅素代謝異常的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素[12]。 麻醉藥物可經(jīng)腸道被新生兒吸收，造成結(jié)合膽紅素的氧化還原受阻，引起血液中未結(jié)合膽紅素水平明顯升高， 出現(xiàn)新生兒膽紅素水平異常，從而引發(fā)新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生[13-14]。有研究顯示，新生兒高膽紅素血癥發(fā)生與產(chǎn)婦圍手術(shù)期間抗生素的用法、用量及給藥時(shí)機(jī)有關(guān)[15]。 本研究結(jié)果與其基本一致，證實(shí)了抗生素給藥時(shí)機(jī)可影響新生兒膽紅素水平與新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。 具體分析可知，術(shù)前0.5 h 給藥與斷臍后立即給藥比較，雖有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但提高了新生兒膽紅素水平，而斷臍后立即給藥與術(shù)前0.5 h 給藥比較， 雖能降低新生兒膽紅素水平卻不能明顯降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮時(shí)給予抗生素，可通過(guò)減少未結(jié)合膽紅素的腸道吸收，達(dá)到調(diào)節(jié)新生兒膽紅素水平和有效預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的目的。

綜上所述， 切皮時(shí)給藥與斷臍后立即給藥比較，能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)前0.5 h 給藥比較，能降低新生兒膽紅素水平，值得臨床推薦使用。