蔣豪杰 王 建 徐永強(qiáng)

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，江蘇徐州 221000

痔是臨床常見疾病之一，長期以來，有關(guān)其成因的學(xué)說層見迭出，目前臨床將痔視為肛墊的病理性肥大、移位及直腸末端黏膜下和肛門皮膚下靜脈叢血流瘀滯擴(kuò)張屈曲形成的靜脈團(tuán)塊[1]。 當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度等疾病中后期或當(dāng)其病理生理功能發(fā)生不可逆性改變的情況如急性嵌鈍性痔、混合痔以及癥狀、體征突出的外痔時(shí)， 通常需要進(jìn)行手術(shù)治療作為解決該類疾病的主要手段[2]。 術(shù)后便秘作為混合痔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一， 不可避免的影響其他并發(fā)癥諸如肛緣水腫、疼痛的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至影響傷口愈合，致使手術(shù)不能達(dá)到理想的效果[3-4]。 因此防治混合痔術(shù)后便秘成為肛腸科手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。 聚卡波非鈣片[5]是一種吸水性高分子聚合物，在胃內(nèi)脫鈣成為聚卡波非，并在腸道內(nèi)中性環(huán)境下吸水而膨脹凝膠化，從而作為容積性瀉劑在腸道中發(fā)揮作用。 本研究在混合痔患者圍手術(shù)期應(yīng)用聚卡波非鈣片， 探討聚卡波非鈣的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年 6 月至 2020 年 6 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸科收治的混合痔患者120 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各 60 例。觀察組中，男性 31 例，女性 29 例；年齡 18～ 85 歲，平均（47.88±16.49）歲；病程 2～120個(gè)月，平均（26.68±26.38）個(gè)月。 對照組中，男性 33 例，女性27 例；年齡 19～81 歲，平均（47.08±16.43）歲；病程 2～120 個(gè)月，平均（25.93±32.70）個(gè)月。 兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；②依從性良好者；③年齡限制在18 周歲以上，且小于85周歲者；④所有病例行混合痔外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan）術(shù)者。 ⑤術(shù)前 6 個(gè)月內(nèi)無功能性便秘病史者[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能受損，肝、腎功能不全，胃腸道器質(zhì)性病變者；②高鈣離子血癥患者；③腎結(jié)石患者；④研究期間使用其他影響胃腸動力藥物者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、傷口熏洗換藥等處理，并給予肛腸科優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括：①充分?jǐn)z入膳食纖維素和水分，推薦每日攝入膳食纖維 25～35 g，飲水 1.5～2.0 L[7]；②鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動，以利于大腸功能恢復(fù)；③養(yǎng)成規(guī)律性排便的習(xí)慣，每天定時(shí)排便，建議患者在晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)減少干擾，集中注意力[8]；④調(diào)整心理狀態(tài)，加強(qiáng)對患者的心里疏導(dǎo)，保持樂觀。⑤術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、傷口熏洗換藥等措施。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，從手術(shù)前2 d 開始口服聚卡波非鈣片（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：56919001，0.5 g/片），1.0 g/次，3 次/d，飯后足量水送服，手術(shù)當(dāng)日停用，次日即恢復(fù)使用，服藥時(shí)間不超過兩周，觀察、記錄術(shù)后各種研究指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床療效、術(shù)后首次排便時(shí)間、排便困難程度、大便性狀評分、術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

1.3.1 臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]： 顯效為 1～2 d內(nèi)排便1 次，糞便柔軟，排出順暢，短期內(nèi)無反復(fù)。 有效為3 d 內(nèi)排便1 次，糞便由干燥過渡至柔軟，排便欠暢。無效為術(shù)后出現(xiàn)排便困難?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 首次排便時(shí)間 對患者術(shù)后首次排便時(shí)間，按四舍五入法記錄，精確至小時(shí)[10]。

1.3.3 排便困難程度 記錄患者術(shù)后第7 天時(shí)的排便困難程度[11]，作為療效判定的依據(jù)：①0 分為無排便困難；②1 分為排便較費(fèi)力，用力才能排出；③2 分為非常用力才能排出；④3 分為需要按摩肛周甚至用手法協(xié)助。

1.3.4 大便性狀評分 對患者首次及術(shù)后第7 天的大便性狀進(jìn)行評分。 評分標(biāo)準(zhǔn)按Bristol 大便性狀圖譜（Bristol stool form scale，BSFS）分型[12]：l 型為分離的硬塊（不易排出），評 1 分；2 型為較硬、團(tuán)塊狀，評 2 分；3 型為干裂的香腸狀，評3 分；4 型為柔軟的香腸狀，表面光滑，評4 分；5 型為軟的團(tuán)塊（易于排出），評5分；6 型為泥漿狀、糊狀，評6 分；7 型為水樣便，無固體糞塊，評 7 分。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥評分 術(shù)后第3、7 天分別觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況，觀察疼痛、水腫和滲液三個(gè)項(xiàng)目，對每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分[13]。 疼痛癥狀評分：0 分為無疼痛；1 分為疼痛輕，可耐受；2 分為疼痛較甚，需服止痛藥；3 分為疼痛不能耐受，需注射鎮(zhèn)痛劑。 水腫癥狀評分：0 分為無水腫；1 分為組織稍隆起， 皮膚紋理存在；2 分為組織隆起， 皮膚紋理模糊；3 分為組織明顯隆起， 無皮膚紋理。 滲液癥狀評分：0 分為紗布濕透＜4層；1 分為紗布濕透 4～8 層；2 分為紗布濕透 8～12 層；3 分為紗布濕透＞12 層。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者自服藥開始至研究結(jié)束出現(xiàn)的皮疹、惡心嘔吐、腹瀉、肝腎功能損害情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間和術(shù)后第7 天排便困難程度的比較

觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組的術(shù)后第 7 天排便困難程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后第7 天排便困難程度的比較（）

表2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后第7 天排便困難程度的比較（）

組別 例數(shù) 首次排便時(shí)間（h） 排便困難程度（分）觀察組對照組t 值P 值60 60 33.25±12.18 52.68±16.59 7.314 0.000 0.57±0.62 0.88±0.85 2.338 0.021

2.3 兩組患者不同時(shí)間大便性狀評分的比較

觀察組的術(shù)后首次排便及第7 天大便性狀評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間大便性狀評分的比較（）

表3 兩組患者不同時(shí)間大便性狀評分的比較（）

組別 例數(shù) 首次排便 術(shù)后第7 天觀察組對照組t 值P 值60 60 4.32±0.79 3.82±0.83 3.369 0.001 4.42±0.59 4.07±0.78 2.775 0.006

2.4 兩組患者術(shù)后第3、7 天并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后第3 天水腫、 滲液及術(shù)后第7 天疼痛、水腫、滲液的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的術(shù)后第 3 天的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)后第 7 天疼痛、水腫、滲液評分與第3 天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后第7 天水腫、滲液評分低于第3 天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者術(shù)后第3、7 天并發(fā)癥的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后第3、7 天并發(fā)癥的比較（）

組別 疼痛 水腫 滲液觀察組（n=60）術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天t 值P 值對照組（n=60）術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天t 值P 值1.22±0.52 1.05±0.47 1.840 0.068 0.57±0.59 0.38±0.49 1.846 0.067 0.58±0.53 0.43±0.53 1.546 0.125 t 術(shù)后第三天組間比較值P 術(shù)后第三天組間比較值t 術(shù)后第七天組間比較值P 術(shù)后第七天組間比較值1.37±0.55 1.25±0.44 1.285 0.201 1.528 0.129 2.424 0.017 0.80±0.51 0.60±0.49 2.173 0.032 2.411 0.017 2.303 0.023 0.85±0.44 0.67±0.51 2.100 0.038 2.986 0.003 2.452 0.016

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的比較

兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組中有4 例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，適當(dāng)減少藥物劑量后可改善癥狀。

3 討論

肛門疾病圍手術(shù)期的排糞管理與手術(shù)療效緊密相關(guān)，應(yīng)重視圍手術(shù)期的排糞管理，以最大程度降低便秘給手術(shù)患者造成的不良影響[14]。 圍手術(shù)期合理的預(yù)防性使用通便藥物，在傷口愈合之前保持軟糞，能夠加速手術(shù)創(chuàng)面愈合，減少患者手術(shù)相關(guān)的不適癥狀，以聚卡波非鈣片為代表的容積性瀉劑因?yàn)檩^好的療效及安全性，越來越受到醫(yī)師的關(guān)注。 聚卡波非鈣通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和容積，使糞便軟化，緩解肛門疾病圍手術(shù)期排糞困難，減少手術(shù)并發(fā)癥。

聚卡波非鈣片是一種吸水性的高分子聚合物，在胃內(nèi)酸性環(huán)境脫鈣成為聚卡波非，在腸道內(nèi)吸水而膨脹凝膠化，從而發(fā)揮輕瀉劑作用[15]。 聚卡波非鈣對于便秘患者的結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、排便次數(shù)、BSFS 評分均有明顯改善，該藥在日本、加拿大等國家已廣泛應(yīng)用于功能性便秘的治療，經(jīng)過臨床長期毒性實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[16]。

經(jīng)過近20 年對肛門疾病切口愈合規(guī)律的不斷探索實(shí)踐，目前臨床主張術(shù)后合理通糞、預(yù)防便秘來減少術(shù)后早期排便對傷口的不良影響[14，17-20]。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后第7 天的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聚卡波非鈣可以顯著改善患者排便情況，提高臨床療效。 據(jù)相關(guān)研究表明[11]，術(shù)后首次排便時(shí)間越晚，糞便質(zhì)地越干結(jié)，便秘癥狀會越嚴(yán)重，因此促進(jìn)術(shù)后首次排便可以積極預(yù)防術(shù)后便秘情況的發(fā)生?；旌现绦g(shù)后首次排便時(shí)間一般建議在24～48 h 之內(nèi)，因早期敷料填塞、避免炎癥出血等原因24 h 后才鼓勵(lì)患者進(jìn)行首次排便， 但是若過晚排便，大便干結(jié)加劇傷口摩擦，極易引發(fā)出血水腫。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的首次排便時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聚卡波非鈣可有效縮短患者術(shù)后首次排便時(shí)間?；旌现绦g(shù)后早期通暢的排便，有助于建立良好的排便引導(dǎo)，消除患者的排便恐懼感[22]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第7 天的排便困難程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聚卡波非鈣可有效改善患者的排便困難程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排便及第7天的大便性狀評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示聚卡波非鈣片具有較好的軟化糞便，改善排便的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第3天的水腫、滲液和術(shù)后第7 天的疼痛、水腫、滲液等并發(fā)癥評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的術(shù)后第3 天的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 提示聚卡波非鈣使糞便成型，有助于降低患者疼痛程度，減輕肛緣水腫、滲液等情況，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合。 聚卡波非鈣使患者術(shù)后早期通暢排便，消除了患者畏懼排便的情緒，亦能提高手術(shù)滿意度。 在研究期間，兩組沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅觀察組有4 例輕微腹瀉。 隨著后續(xù)研究的深入，可著重觀察聚卡波非鈣對術(shù)前合并便秘人群的臨床療效，還可針對不同便秘程度進(jìn)行試驗(yàn)比較。

綜上所述， 混合痔圍手術(shù)期應(yīng)用聚卡波非鈣，能夠顯著改善患者術(shù)后排便情況， 防治術(shù)后便秘的發(fā)生，并能緩解排便疼痛，減輕肛緣水腫、滲液，對患者手術(shù)后創(chuàng)面愈合和排便引導(dǎo)具有一定的積極作用，且藥物安全性較好，值得應(yīng)用推廣。