王洪， 馬媛媛， 王莉， 孟牛安， 陳廣坤

小兒慢性咳嗽口服西藥治療有一定療效，但長(zhǎng)期口服抗生素所引起的胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性等的藥物不良反應(yīng)，使其在患兒家屬中可接受性較差[1]。中醫(yī)藥治療小兒慢性咳嗽療效顯著，副作用少。我院兒科在多年的臨床工作中，不斷完善，積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出多首治療小兒疾病的協(xié)定方——中藥煮散劑，其煎煮簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，療效肯定，無(wú)明顯不良反應(yīng)，因而易于被家長(zhǎng)及患兒所接受[2]。近年來(lái)，我科采用中藥煮散劑治療小兒慢性咳嗽，療效滿意，現(xiàn)將中藥煮散劑治療肺脾氣虛型小兒慢性咳嗽的報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月至2020年5月在安陽(yáng)市中醫(yī)院兒科門診就診的肺脾氣虛型小兒慢性咳嗽患兒93例，按就診先后順序分為對(duì)照組47例和觀察組46例。觀察組中男26例，女20例；年齡2～12歲，平均(5.22±1.58)歲；病程2～6個(gè)月，平均(3.65±1.01)個(gè)月。對(duì)照組中男25例，女22例；年齡2～12歲，平均(5.45±1.56)歲；病程2～6個(gè)月，平均(3.90±1.12)個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中小兒慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于中醫(yī)兒科病癥的診斷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]；辨證分型均為肺脾氣虛證，臨床特征為咳嗽無(wú)力、易感多汗、痰鳴反復(fù)、面色少華、大便不實(shí)、少食納呆、舌苔薄白、脈細(xì)無(wú)力等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒慢性咳嗽的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～12歲；(3)患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有肝腎疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等嚴(yán)重疾病；(2)近1周內(nèi)口服和靜脈輸注抗生素；(3)近期參加其他臨床試驗(yàn)；(4)受試者因個(gè)人原因或其他原因中途退出。

1.5 方法 對(duì)照組給予口服鹽酸氨溴索顆粒(四川森科制藥有限公司)治療，依據(jù)患兒年齡，按說(shuō)明書用藥，持續(xù)用藥治療1周為1個(gè)療程。觀察組在西醫(yī)常規(guī)用藥基礎(chǔ)上口服中藥煮散劑，所選中藥煮散劑藥物組成：補(bǔ)正散6 g(人參、黃芪、鹿茸)，七味散6 g(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、木香)，川貝止咳散5 g(川貝、半夏、葶藶子、竹瀝油)。將藥物混勻后分為3劑，每次0.5劑，每日2次。煎煮方法：每次取半劑，放入搪瓷容器中加水40～80 mL，煮沸后再煎煮1～3 min，沉淀，紗布過(guò)濾，取藥液溫服。兩組均以治療7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組中醫(yī)證候積分及臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中咳嗽的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。(1)治愈：咳嗽、咳痰、嘔吐、惡心及其他臨床表現(xiàn)消失，患兒精神恢復(fù)，飲食良好；(2)好轉(zhuǎn)：咳嗽較輕，痰量少，患兒精神基本正常，飲食一般；(3)未愈：咳嗽咳痰及其他臨床癥狀均無(wú)明顯改善。

1.8 中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)3分：伴有嘔吐、惡心等多種癥狀，咳嗽影響正?；顒?dòng)；(2)2分：夜間因咳嗽醒多次，咳嗽頻繁；(3)1分：咳嗽癥狀較輕，每日咳嗽40次以上，不影響生活；(4)0分：無(wú)明顯咳嗽癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組癥狀積分小于對(duì)照組積分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀察組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

3 討論

在生理和病理狀態(tài)下，機(jī)體通過(guò)咳嗽反射清除呼吸道異物，而保持呼吸道的通暢。病理性咳嗽主要表現(xiàn)為劇烈的咳嗽，影響患者的日常生活。

咳嗽在臨床很常見(jiàn)，兒科門診半數(shù)以上患者是因咳嗽就診的。從病理角度而言，小兒慢性咳嗽可由多種病因引起，如由各種鼻、咽、喉疾病引起，或由呼吸道感染及感染后、胃食管反流、過(guò)敏性支氣管炎等因素引起。對(duì)于小兒慢性咳嗽的治療，西醫(yī)治療要求明確病因以治療[3]。但臨床若明確其病因，需通過(guò)復(fù)雜的檢查手段排查眾多因素，費(fèi)用昂貴。西藥對(duì)小兒慢性咳嗽的治療有療效，一般以抗感染和化痰對(duì)癥治療為主要手段[5]，明確病因后選用抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥物、白三烯受體拮抗劑，長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物可引起腸道菌群紊亂，影響消化吸收功能，或引起胃腸道反應(yīng)，影響食欲，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消瘦等消化系統(tǒng)癥狀，影響患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。甚至引起肝腎功能異常，以及影響免疫造血功能。另一方面，本病病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)，長(zhǎng)期的藥物治療可使機(jī)體產(chǎn)生耐藥，而影響藥物療效。

研究顯示對(duì)于小兒慢性咳嗽，中醫(yī)治療有較好的臨床療效，中醫(yī)以整體觀念、辨證治療為指導(dǎo)，可以從整體出發(fā)，改善咳嗽癥狀及咳嗽伴隨的納差、乏力、多汗等臨床癥狀，降低咳嗽的復(fù)發(fā)率。有研究顯示，很多中藥可改善體質(zhì)小兒，提高機(jī)體的免疫功能[6]。從一定程度上講，中藥治療慢性咳嗽較西藥具有安全、徹底以及整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受患兒家屬的青睞。

慢性咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，依據(jù)定義，該病可歸為中醫(yī)“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。肺為華蓋，主宣發(fā)與肅降，外感六淫之邪和內(nèi)傷雜病等因素均可影響肺之宣發(fā)與肅降，從而引起咳嗽，臨床分別稱之為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽[7]。肺為“嬌臟”，且小兒“脾常不足，肺常不足”，咳嗽日久，耗傷正氣，致肺脾氣虛，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛不能運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)阻。另一方面，脾胃為后天之本，肺脾互為母子，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，不能充養(yǎng)肺臟，則肺氣不足，肺失宣降而為咳嗽。本病在中醫(yī)歸屬“咳嗽”范疇，《素問(wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也……皮毛先受邪氣，邪氣以從合也?！北静∫苑磸?fù)咳嗽為臨床特點(diǎn)，子病及母，致肺脾氣虛，內(nèi)因以“虛”為本[8]。清代沈金鰲亦在其《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》載“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。結(jié)合現(xiàn)代生活因素，小兒喂養(yǎng)不當(dāng)、過(guò)服抗生素、激素及苦寒瀉熱的藥物易傷脾胃功能；另外有環(huán)境污染、氣候變化、小兒長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙等因素，均易導(dǎo)致小兒肺脾損傷。

有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研及流行病調(diào)研分析小兒慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布學(xué)：鄧敏超[9]通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研分析法分析小兒慢性咳嗽的中醫(yī)證候，納入合格文獻(xiàn)8篇，納入病例數(shù)1 274例，分析得出結(jié)論：小兒慢性咳嗽常見(jiàn)中醫(yī)證型為痰熱壅肺(18.1%)、肺脾氣虛(13.9%)、風(fēng)熱犯肺(12.0%)、陰虛肺熱(11.5%)、痰濕壅肺(11.1%)、風(fēng)邪久戀(11.1%)、風(fēng)寒束肺(10.4%)、食痰上擾(2.1%)、肺實(shí)腎虛(0.9%)。李聚梅[10]文獻(xiàn)調(diào)研，納入46篇文獻(xiàn)，納入小兒慢性咳嗽病例數(shù)3 648例，調(diào)研結(jié)果共涉及28種臨床證型，由高到低排列分別為肺脾氣虛(16.72%)、氣陰兩虛(9.95%)、痰熱壅肺(9.02%)、風(fēng)邪久戀(7.76%)、陰虛肺熱(5.78%)等。蘇海云[11]通過(guò)調(diào)研兒科門診就診的86例慢性咳嗽患兒，結(jié)果顯示小兒慢性咳嗽的中醫(yī)證型所占比例從高到低依次為：陰虛肺熱證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、肝火犯肺證。本單位小兒門診就診的慢性咳嗽患兒亦以肺脾氣虛證較多見(jiàn)，故本研究納入肺脾氣虛型咳嗽。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同小兒久咳以肺脾氣虛，風(fēng)邪留伏多見(jiàn)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。治療上以補(bǔ)益肺脾之氣為主。

中藥煮散劑俗稱“小中藥”，其首創(chuàng)者是我院兒科創(chuàng)始人王瑞五老先生。傳統(tǒng)中藥煎煮不便，服藥量大等限制了中藥在兒科的使用，中藥煮散劑有效解決了這些問(wèn)題。其治法是將中藥單藥或協(xié)定方先加工成細(xì)末，二次組方、煎煮、取藥液服用，在保證辨證施治，靈活用藥的前提下，既能取得與中藥湯劑一樣的治療效果，又減少了藥物用量，縮短了煎藥時(shí)間，方便患兒服用，我院兒科在近百年臨床實(shí)踐中證明中藥煮散劑的確切療效，加之其價(jià)格低廉，所以有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”之稱。中藥煮散劑因而享譽(yù)省內(nèi)外，受到國(guó)內(nèi)中醫(yī)兒科界的廣泛關(guān)注。

本研究所選中藥煮散劑藥物組成：補(bǔ)正散(人參、黃芪、鹿茸)、七味散(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、木香等)、川貝止咳散(川貝、半夏、葶藶子、竹瀝油)。補(bǔ)正散中人參歸肺、脾經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益腎；黃芪歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，補(bǔ)脾肺之氣，為補(bǔ)氣要藥，用于脾肺氣虛和中氣下陷之證?！捌樯抵础?，久咳治肺不愈，宜先治脾土，培土以生肺金，“欲治其咳，首當(dāng)健脾”，在治療小兒慢性咳嗽時(shí)適加益氣健脾之品，以杜絕生痰之源，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。而七味散可視為四君子加減，其中四君子湯健脾益氣，為治療脾氣虛之基礎(chǔ)方，佐以木香以行氣運(yùn)脾，氣順則痰自消。川貝止咳散中半夏“入足陽(yáng)明胃、手太陰肺經(jīng)，下沖逆而除咳嗽”，為治咳嗽之要藥；葶藶子瀉肺平喘止咳；竹瀝清熱祛痰止咳；久咳傷陰，加川貝養(yǎng)陰潤(rùn)肺，止咳化痰。補(bǔ)正散、七味散、川貝止咳散中諸藥合用，共湊健脾益氣，止咳化痰之效。

綜上所述，我院中藥煮散劑補(bǔ)正散、七味散、止咳散對(duì)小兒慢性咳嗽具有很好的臨床應(yīng)用效果。全方肺脾同調(diào)治療肺脾氣虛型小兒慢性咳嗽，以扶正為主，兼以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，止咳化痰，體現(xiàn)了中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，標(biāo)本兼治的治療原則。中藥煮散劑具有療效好、服用簡(jiǎn)單、無(wú)毒副作用的特點(diǎn)，越來(lái)越受到患兒家長(zhǎng)的青睞，是一種值得推廣應(yīng)用的治療方式。