陳掌如

(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 泌尿外科，福建 福州，350025)

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，因晶體物質(zhì)(如尿酸)過量積聚于腎臟部位所致，患者常出現(xiàn)血尿和畏寒等表現(xiàn)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是其目前臨床最常用的治療手段之一，具有顯著的治療效果[2]。圍手術(shù)期護(hù)理關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗，對手術(shù)效果產(chǎn)生直接影響。循證護(hù)理注重循證支持，要求醫(yī)護(hù)人員將科研理論與患者照護(hù)需求建立聯(lián)系，運用有價值的證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實踐，以有效解決護(hù)理實踐中存在的問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[3]?；诖耍狙芯刻接懷C護(hù)理對行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者疼痛、并發(fā)癥和遵醫(yī)行為的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年6月于聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的94例腎結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查證實患有結(jié)石直徑<3 cm的單側(cè)腎或輸尿管上段結(jié)石；② 具備經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)指征；③ 能正常與他人溝通；④ 患者和家屬均同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入組前患有泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病或存在尿路畸形；② 合并嚴(yán)重心力衰竭或呼吸衰竭；③ 合并惡性腫瘤；④ 伴有精神系統(tǒng)疾病。將94例患者按入院先后順序進(jìn)行編號，單號設(shè)為對照組(n=47)，雙號設(shè)為觀察組(n=47)。兩組間性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石位置的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理。① 術(shù)前，護(hù)理人員向患者及其家屬介紹腎結(jié)石疾病知識、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)流程和注意事項等。術(shù)前10～12 h，患者禁食和禁飲，無須進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。② 術(shù)中，患者在全身麻醉下接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，采用脈沖式水流，瞬間出鏡，結(jié)石碎片將隨著壓力差沖出工作通道，同時可借助取石鉗鉗夾出碎石。③ 術(shù)后，患者臥床休息約3 d，肛門排氣后開始飲水，將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食。同時給予其疼痛、用藥和運動等方面的基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 循證護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受循證護(hù)理。

1.2.2.1 組建循證護(hù)理小組 由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，10名科室經(jīng)驗豐富且護(hù)理技術(shù)熟練的護(hù)士擔(dān)任組員。護(hù)理小組評估患者圍手術(shù)期潛在的和已經(jīng)存在的護(hù)理問題。通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和Springer等平臺檢索關(guān)鍵詞，包括“腎結(jié)石”“圍手術(shù)期”“護(hù)理”“疼痛”“并發(fā)癥”等，匯總可能影響腎結(jié)石手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的因素，查閱文獻(xiàn)，尋找循證依據(jù)，制訂護(hù)理方案，并逐項落實。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 ① 提出問題：如何提高患者對腎結(jié)石和腎結(jié)石手術(shù)的認(rèn)知？② 證據(jù)描述：腎結(jié)石患者普遍缺乏對腎結(jié)石和腎結(jié)石手術(shù)的認(rèn)知，健康教育可提高其治療依從性。③ 護(hù)理實踐：護(hù)理人員在術(shù)前對患者實施健康宣教，帶領(lǐng)患者及其家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，并向患者及其家屬介紹腎結(jié)石疾病相關(guān)知識、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)流程和注意事項等。在科室或病房內(nèi)擺放腎結(jié)石防治宣傳手冊或期刊，方便患者及其家屬空閑時間閱讀?；颊咝g(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。專人負(fù)責(zé)每日清掃和消毒病房，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線至柔和，同時嚴(yán)格限制每日的探視人數(shù)。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理 ① 提出問題：如何保障腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)中安全？② 證據(jù)描述：術(shù)中低體溫會導(dǎo)致患者發(fā)生酸中毒，麻醉方式會導(dǎo)致機(jī)體熱量散失。③ 護(hù)理實踐：麻醉方式選擇全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯，再按手術(shù)要求正確擺放患者的體位。術(shù)中，選擇F20經(jīng)皮通道，選用F8/9.8輸尿管鏡，控制水泵壓力約80 kPa、水流速度為990 mL/min，以連續(xù)且高速水流手工制造渦流的方法高效導(dǎo)入結(jié)石碎片，精準(zhǔn)導(dǎo)入鏡體漩渦中心，隨鏡體拔出，同步?jīng)_出結(jié)石。為預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫，護(hù)理人員在術(shù)前30 min調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和濕度，手術(shù)床加用保溫墊，手術(shù)過程中為患者加蓋無菌被單，提前加熱術(shù)中靜脈輸注的各種液體。此外，醫(yī)護(hù)人員密切配合，力求在最短時間內(nèi)完成手術(shù)。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 ① 提出問題：如何促進(jìn)腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，防范并發(fā)癥發(fā)生？② 證據(jù)描述：出血或尿路感染是腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，手術(shù)穿刺部位不準(zhǔn)確和穿刺深度不當(dāng)?shù)葧?dǎo)致術(shù)后出血，術(shù)后引流不暢可導(dǎo)致尿路感染。③ 護(hù)理實踐：患者于術(shù)后當(dāng)日飲水，若其主訴無任何不適，即可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，再逐漸過渡至普食。限制鈣和磷攝入，禁煙和禁酒，減少或勿食肉和蝦等，勿食富含草酸鹽的食物(如荔枝和韭菜等)。術(shù)后次日鼓勵患者下床活動。術(shù)后6 h取冰袋，放置在患者術(shù)側(cè)腎區(qū)，每隔3 h更換1次；或術(shù)后3 d采用紅外線照射術(shù)側(cè)腎區(qū)，控制與皮膚的距離約30 cm，每次15 min，每天1次。④ 并發(fā)癥護(hù)理。a.出血：妥善固定術(shù)后引流管，同時向患者說明置管期間的注意事項，關(guān)注引流液量、色、質(zhì)的變化情況，做好記錄的同時予以對癥處理；如引流液呈鮮紅色，建議先夾閉8 min，同時密切觀察血尿有無停止，若血尿持續(xù)存在，建議合理延長臥床時間，宜進(jìn)行床上鍛煉，每天飲水2 000 mL。b.尿路感染：妥善固定導(dǎo)管，且控制其高度位于尿道口下方；護(hù)理腎造瘺口和尿道口等，每天2次；能離床活動時，建議站立排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

① 詳細(xì)記錄兩組的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、腎造瘺管留置時間、尿管留置時間和住院時間。② 采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估兩組術(shù)后12 h、24 h和48 h時的疼痛感，VAS總分為10分，分值越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。③ 統(tǒng)計兩組出血、感染和低體溫的并發(fā)癥發(fā)生情況。④ 由護(hù)理人員負(fù)責(zé)評價兩組的遵醫(yī)行為?；颊吣軌蛲耆袷蒯t(yī)囑要求為完全遵醫(yī)；患者基本遵守醫(yī)囑要求為部分遵醫(yī)；患者完全沒有遵守醫(yī)囑要求為不遵醫(yī)?？傋襻t(yī)率=(完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、腎造瘺管留置時間、尿管留置時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛比較

觀察組在術(shù)后12 h、24 h和48 h的VAS評分均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的出血、感染和低體溫的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組的總遵醫(yī)率為93.62%，顯著高于對照組的76.60%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組遵醫(yī)行為比較

3 討論

腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療為主。腎結(jié)石患者圍手術(shù)期采取有效的護(hù)理，能對手術(shù)效果和患者預(yù)后產(chǎn)生直接的影響[5]。但常規(guī)護(hù)理已無法滿足腎結(jié)石患者圍手術(shù)期的照護(hù)需求，這就需要尋求更加優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理方式，以期為患者提供個性化的護(hù)理服務(wù)。

循證護(hù)理注重循證支持，要求醫(yī)護(hù)人員能將科研理論與患者照護(hù)需求建立聯(lián)系，從而有效解決護(hù)理實踐中存在的問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善[6]。王玉敏[7]指出，循證護(hù)理可提高行腎結(jié)石手術(shù)患者的手術(shù)效果，縮短手術(shù)時間和住院時間，減少出血量。本研究結(jié)果也顯示，觀察組的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、腎造瘺管留置時間、尿管留置時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，提示循證護(hù)理能改善行腎結(jié)石手術(shù)患者的手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。分析其原因為，在循證護(hù)理的思想指導(dǎo)下，護(hù)理人員將科研理論、照護(hù)經(jīng)驗與患者需求等相結(jié)合，通過動態(tài)監(jiān)測患者圍手術(shù)期存在的各種身心問題，提供全面、周到的護(hù)理服務(wù)，從而縮短其術(shù)后恢復(fù)時間，促進(jìn)病情康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后12 h、24 h和48 h的VAS評分均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。這表明循證護(hù)理能夠緩解腎結(jié)石患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與馬朝霞[8]的研究結(jié)果相似。分析其原因為，本研究的護(hù)理人員對患者進(jìn)行疼痛評估，了解其疼痛原因，并給予針對性指導(dǎo)，通過分散患者的注意力等方式減輕其疼痛感。此外，循證護(hù)理小組尋找有關(guān)出血、感染和低體溫等方面的文獻(xiàn)資料，結(jié)合患者情況制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，使其得到科學(xué)且全方位的照護(hù)，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率[9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的總遵醫(yī)率顯著高于對照組(P<0.05)，表明循證護(hù)理能夠改善腎結(jié)石患者的遵醫(yī)行為。分析其原因為，循證護(hù)理對醫(yī)護(hù)人員同樣有著更為嚴(yán)苛的要求，其在具備良好專業(yè)技能與知識儲備的同時，還要具備敏銳的洞察力，能及時給予患者專業(yè)性的幫助，有助于提升患者對醫(yī)護(hù)人員的好感度，逐漸建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系，從而改善患者的遵醫(yī)行為[10]。

綜上所述，循證護(hù)理能明顯縮短行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的肛門排氣時間、術(shù)后下床時間、腎造瘺管留置時間、尿管留置時間和住院時間，減輕其術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且能提升總遵醫(yī)率。