倪翠蘭，朱寒貧，楊桂蘭，王曉倩

(鹽城市第二人民醫(yī)院 護理部，江蘇 鹽城，224003)

感染科患者的病程較長，通常使用抗病毒藥物、抗生素、抗真菌藥物和血液制品等治療，但這些藥物經靜脈輸液治療時間至少超過2周，且輸注滲透壓較高的藥物對血管具有較強的刺激性。目前臨床上多采用安全型留置針進行輸液，但卻存在留置時間短、并發(fā)癥多且費用高等問題。美國靜脈輸液護理學會(INS)輸液標準[1]建議，結合患者的治療方案，預計其接受靜脈輸液治療時間為1～4周時可采用中長導管。中長導管作為外周靜脈輸液的工具，具有留置時間長、并發(fā)癥少、操作方便和減少反復穿刺等優(yōu)點[2]。改良式三向瓣膜式導管具有防反流功能，正壓時瓣膜向外打開，負壓時瓣膜向內打開，平衡壓時瓣膜關閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風險[3]。本研究選取119例感染性疾病患者為研究對象，探討改良型三向瓣膜式中長導管在接受靜脈輸液患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過鹽城市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，選取2020年4～11月于鹽城市第二人民醫(yī)院感染科住院的119例患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(n=60)和觀察組(n=59)。納入標準：① 接受靜脈輸液治療時間≥2周；② 年齡≥18周歲；③ 神志清，無意識障礙，能夠清楚交流；④ 全身無血流相關性感染癥狀；⑤ 自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 合并血栓或腦梗死等血管循環(huán)障礙疾病；② 穿刺側肢體有感染、紅腫、疼痛或血管受損等異常癥狀；③ 中途退出本研究。對照組中，男42例，女18例；年齡23～87歲，平均年齡為(55.23±3.25)歲；疾病類型：艾滋病38例，梅毒10例，乙型肝炎8例，丙型肝炎4例。觀察組中，男38例，女21例；年齡22～83歲，平均年齡為(57.22±2.87)歲；疾病類型：艾滋病40例，梅毒9例，乙型肝炎7例，丙型肝炎 3例。兩組間性別、年齡和疾病類型的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 安全型留置針 對照組患者采用目前臨床常用的22 G或24 G無針接頭安全型留置針進行靜脈輸液治療。留置針的穿刺和維護均由感染科具備執(zhí)業(yè)資格且經過統(tǒng)一培訓考核的2名?？谱o士完成，具體操作為：選擇患者前臂粗直且彈性好的靜脈，避開關節(jié)和靜脈瓣。于穿刺點上方10 cm扎止血帶，碘伏棉簽正反螺旋用力擦拭皮膚，消毒2遍待干，擦拭范圍大于8 cm×8 cm。留置針連接輸液器排氣，準備敷貼備用。左右松動針芯，左手繃緊皮膚，右手持針翼大于30°進行穿刺。見回血后平行進針0.2 mm撤針芯將軟管全部送入血管，透明小敷貼以穿刺點為中心，先塑形，再無張力撫平即可，小膠帶封閉隔離塞。留置針延長管U形向上與靜脈平行高舉平臺固定。

1.2.1.2 改良型三向瓣膜式中長導管 觀察組患者采用改良型三向瓣膜式單腔4 Fr中等長度導管進行靜脈輸液治療。由靜脈輸液護理人員共同制訂標準化的執(zhí)行方案，具有靜脈治療資質的專科護士進行導管的穿刺和維護。定點和置管方式如同經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)置管的操作方法，具體內容為：患者取平臥位，上肢外展90°，使穿刺部位充分暴露。建立無菌區(qū)，以最大化無菌屏障為操作原則。抽取0.9%氯化鈉溶液沖洗正壓接頭和導管，以及將無菌保護套套到超聲探頭上。在彩色多普勒超聲引導下采用改良塞丁格技術(MST)進行穿刺，選擇粗、直、血管充盈且大于導管外徑45%的貴要靜脈、頭靜脈和肱靜脈置入，避開血管分支和靜脈瓣。同時對穿刺部位的血管再次進行評估，穿刺點選為區(qū)域穿刺法(ZIM)分區(qū)的綠色區(qū)域[4]，選擇最佳的部位和角度進針，肉眼可見回血后送導絲-擴皮-送鞘-退導絲-送導管直到合適長度為止。

1.2.2 導管護理

1.2.2.1 導管維護和評估方法 導管維護遵循A-C-L導管維護金標準，中長導管每5～7天維護1次，包括更換貼膜和輸液接頭。采用自制的靜脈導管每日評估表評估導管維護情況，表格內容包括視覺評分、可視化的靜脈炎評分量表和滲出分級量表等。護理人員在每日交接班時評估和記錄導管情況，量表的評估情況由護士長進行統(tǒng)一考核。

1.2.2.2 導管拔出方法 護理人員每日對靜脈導管進行評估，由護士長根據評估結果判斷患者的導管是否需要繼續(xù)留置。對照組患者出現導管相關并發(fā)癥時即予以拔除。觀察組患者在治療完成按醫(yī)囑出院或出現無法處理的導管相關并發(fā)癥時拔管。即在穿刺點上方放置止血帶，揭去貼膜后進行常規(guī)消毒，戴無菌手套緩慢且輕柔地拔出導管，穿刺點用無菌貼膜貼敷48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管應用情況 比較兩組患者的導管應用情況，包括首次穿刺成功率、導管留置時間和導管留置總費用。

1.3.2 導管相關并發(fā)癥 記錄兩組患者靜脈炎、滲出、堵塞和導管滑脫的發(fā)生情況，并比較并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 患者滿意率 采用自制的滿意度調查表，以匿名式調查填寫，由研究者本人發(fā)放問卷，現場回收檢查有無缺失項。評價標準為：90～100分為非常滿意；80～89分為比較滿意；70～79分為一般；60～69分為不滿意；<60分為非常不滿意。滿意率=(非常滿意+比較滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組導管應用情況比較

觀察組的首次穿刺成功率為100.00%(59/59)，高于對照組的83.33%(50/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.948，P=0.005)。觀察組的導管留置時間顯著長于對照組(P<0.05)，但兩組間導管留置總費用的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組導管應用情況比較

2.2 兩組導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的靜脈炎、滲出、堵塞和導管滑脫發(fā)生率分別為1.69%、0.00%、0.00%和1.69%，均顯著低于對照組的13.33%、20.00%、15.00%和11.67%(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者對導管留置滿意率比較

觀察組患者對導管留置的總滿意率為93.22%(55/59)，高于對照組的58.33%(35/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意率比較

3 討論

感染科患者大多病情遷延難愈，且靜脈治療周期較長，反復穿刺更易引起靜脈治療相關并發(fā)癥，增加患者生理的痛苦，導致其治療依從性差，穿刺難度加大，容易引起醫(yī)院與患者之間的糾紛[5]。故選擇合適的靜脈輸液工具，配合程序化的操作和正確的維護，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療安全性和舒適度，進而加速其康復進程[6]。

王清等[7]指出，改良型中長導管可減少靜脈治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組患者采用改良型三向瓣膜式中長導管行靜脈輸液，結果顯示，觀察組的靜脈炎、滲出、堵塞和導管滑脫發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，提示改良型三向瓣膜式中長導管的安全性高，可降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，該改良型導管前端三向瓣膜結構有防反流功能，其能夠大幅度降低導管堵塞率，特別是在患者做可能會增加腹壓的動作時，其可有效避免導管回血導致的堵管[8]。由于中長導管穿刺和固定位于上臂ZIM分區(qū)的綠色區(qū)域，此區(qū)域血管走行深、血管直徑粗且毛發(fā)和汗液少，不易受手臂活動影響。此外，該導管留置深度長，導管尖端可達鎖骨下靜脈，可迅速稀釋藥物，減輕局部血管的刺激，減少靜脈炎、滲出或導管滑脫的發(fā)生[9，10]。而外周留置針導管較短，通常穿刺和固定在上肢前臂背側和內側面的淺靜脈，外周淺靜脈較細，且前臂活動度較大，容易發(fā)生滑脫和滲出。

有研究[11]顯示，采用B超引導下的MST進行穿刺，能有效提高血管條件差的靜脈穿刺成功率。本研究結果顯示，觀察組的首次穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05)，導管留置時間顯著長于對照組(P<0.05)，但兩組間導管留置總費用的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示采用改良型三向瓣膜式中長導管對患者進行靜脈穿刺的穿刺成功率高，且導管留置時間長。其原因在于，本研究中觀察組患者在彩色多普勒超聲下直視靜脈血管結構，結合MST技術引導穿刺，均一次性穿刺成功，減輕了重復穿刺帶給患者的心理恐懼感。INS輸液標準建議中長導管可以留置4周，本研究中觀察組的導管留置時間平均為(20.25±6.34)d，其中1例患者最長的導管留置時間為50 d，且未發(fā)生導管相關并發(fā)癥。此外，從成本上比較，兩組的導管留置總費用相當，但觀察組節(jié)約了每次留置針穿刺時的一次性隔離衣、手套和消毒用品，減少了醫(yī)療成本支出。本研究結果還顯示，觀察組的患者滿意率為93.22%，顯著高于對照組的58.33%(P<0.05)，表明改良型三向瓣膜式中長導管在靜脈輸液治療中的患者滿意度較高。這可能是本研究中觀察組患者在整個靜脈輸液治療周期中只需通過無針輸液接頭連接輸液器即可進行，減輕了患者反復穿刺的痛苦；同時導管相關并發(fā)癥發(fā)生率較低，導管留置期間不影響患者正常生活，患者舒適度較好[12]。并且操作護士均為經靜脈治療規(guī)范化培訓和考核合格的?？菩〗M成員，能熟練掌握靜脈導管的穿刺和維護，也有效地提升了患者對靜脈輸液治療的滿意率。

綜上所述，改良型三向瓣膜式中長導管應用于感染科住院患者靜脈輸液治療中，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長管道留置時間，減輕患者痛苦，提升護理滿意率。