殷 瑛，俞蒙倩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 無錫市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫，214002)

髖關(guān)節(jié)為人體主要的承重部位，隨著年齡增加，骨密度逐漸降低，跌倒或車禍等外界因素所產(chǎn)生的局部重擊易引發(fā)髖關(guān)節(jié)骨折。臨床多采用內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療髖部骨折患者，但由于其術(shù)后臥床時間較長，部分患者易產(chǎn)生肺部感染或壓瘡等并發(fā)癥，導(dǎo)致其身體恢復(fù)延遲[1]。功能鍛煉路徑護理主要包含健康教育、疼痛護理和功能鍛煉等干預(yù)內(nèi)容，可通過護理人員與患者家屬的合作，促進患者快速康復(fù)[2]。本研究探討功能鍛煉路徑護理對老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018年12月至2020年1月于無錫市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的102例老年髖部骨折患者為研究對象，按入院時間隨機分為對照組(n=51)和觀察組(n=51)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《成人髖部骨折指南解讀》[3]的髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)適應(yīng)證；② 年齡>60歲；③ 伴有肢體功能受限、髖關(guān)節(jié)疼痛和局部腫脹等臨床癥狀；④ 無靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥；⑤ 受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在其他部位骨折；② 合并心臟、肝臟或腎臟功能障礙；③ 合并凝血功能障礙；④ 存在嚴重骨質(zhì)疏松；⑤ 骨折前日常生活不能自理；⑥ 患有精神系統(tǒng)疾病，無法與護理人員正常溝通。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者接受常規(guī)護理?；颊呷朐汉?，護理人員為其講解圍手術(shù)期治療的注意事項，在了解患者身體狀況后予以飲食指導(dǎo)，叮囑其多攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。并對患者進行心理護理，采用語言暗示或肢體語言等技巧最大限度地緩解其負面情緒，幫助其維持良好心態(tài)。護理方案自患者入院后開始實施至出院時結(jié)束。

1.2.2 功能鍛煉路徑護理 觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受功能鍛煉路徑護理。

1.2.2.1 成立功能鍛煉路徑小組 由2名專責(zé)護士與1名康復(fù)理療師共同組成功能鍛煉路徑小組。

1.2.2.2 制訂功能鍛煉路徑護理方案 患者入院后24 h內(nèi)，小組成員結(jié)合其病情針對性地制訂系統(tǒng)化和個體化的功能鍛煉路徑實施方案。具體以時間為橫軸，以功能鍛煉宣教、疼痛護理和功能鍛煉指導(dǎo)等護理措施為縱軸，護理方案自患者入院后開始實施至出院后6個月結(jié)束。

1.2.2.3 開展功能鍛煉路徑護理

(1)院內(nèi)護理：① 功能鍛煉宣教。術(shù)前，護理人員為患者及其家屬播放髖關(guān)節(jié)骨折功能鍛煉的相關(guān)視頻，并對患者進行一對一的示范教育，指導(dǎo)其掌握髖關(guān)節(jié)骨折的基本護理方式。在培訓(xùn)開始的當(dāng)天，護理人員將所有患者及其家屬添加至微信群或QQ群統(tǒng)一管理，于每天清晨定時在群內(nèi)發(fā)布髖關(guān)節(jié)相關(guān)康復(fù)知識，且患者和(或)其家屬每晚在群內(nèi)匯報患者當(dāng)天的鍛煉情況。在培訓(xùn)結(jié)束的當(dāng)天對患者進行統(tǒng)一考核，未合格者接受再次培訓(xùn)，直至合格為止。培訓(xùn)完成后，由家屬監(jiān)督患者進行功能鍛煉。功能鍛煉路徑小組在每月月初或月末組織 1次線下相關(guān)知識培訓(xùn)或講座，邀請群內(nèi)成員全部參加。② 疼痛護理?；颊咛弁摧^輕微且尚可忍受時，可從轉(zhuǎn)移其注意力和采取一定的體位支持等多方面緩解其疼痛；患者疼痛較為劇烈時，可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物。③ 功能鍛煉指導(dǎo)。a.手術(shù)結(jié)束當(dāng)天。護理人員輔助患者抬高患肢，使患肢外展，并指導(dǎo)其進行深呼吸、咳嗽和排痰活動。按摩患者下肢，每次5 min。b.術(shù)后第 1～2天。護理人員輔助患者進行股四頭肌收縮運動、髖關(guān)節(jié)外展后伸和踝關(guān)節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)等活動，每次 5 min。c.術(shù)后第3～4天。護理人員輔助患者完成抬腿、屈膝和屈髖等運動，每次5 min，并幫助其自床上移動到安全座椅。d.術(shù)后第5～7天。護理人員輔助患者進行床旁站立訓(xùn)練，并增加腿部伸展和提腿訓(xùn)練，每次5～10 min。e.術(shù)后第8～10天。護理人員鼓勵患者在助行器輔助下做患肢不負重行走，并引導(dǎo)患者正確上下床，給其講解坐立和走姿技巧，然后行步態(tài)訓(xùn)練，每次10 min。f.術(shù)后第11～12天。護理人員指導(dǎo)患者扶拐上下樓梯訓(xùn)練，每次10 min。④ 出院指導(dǎo)。叮囑患者家屬在患者出院后每天監(jiān)督其鍛煉。

(2)院外護理：患者出院后，護理人員每隔1周進行1次電話隨訪，每隔2周進行1次家庭訪視，了解患者及其家屬對疾病知識的認知情況。在進行家庭訪視時，應(yīng)對曾接受培訓(xùn)的患者及其家屬進行再次考核，了解患者的病情恢復(fù)情況，并依據(jù)其需求和恢復(fù)情況調(diào)整護理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用髖關(guān)節(jié)評分量表(Harris)[4]評估兩組患者出院后6個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分0～100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。以優(yōu)和良計算優(yōu)良率。② 比較兩組患者首次離床站立時間、首次功能鍛煉時間和住院時間。③ 采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組患者在術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d的疼痛程度，總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。④ 采用自制調(diào)查問卷評估兩組患者出院時的功能鍛煉掌握情況，總分0～100分，≥90分為完全掌握，70～89分為部分掌握，<70分為未掌握。掌握率=(完全掌握+部分掌握)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤ 記錄兩組感染、壓瘡和皮膚灼熱發(fā)紅的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

觀察組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為88.24%，顯著高于對照組的72.55%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組的首次離床站立時間、首次功能鍛煉時間均顯著早于對照組(P值均<0.05)，住院時間顯著短于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 兩組VAS評分比較

術(shù)前，兩組間VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、3 d和7 d，兩組的VAS評分均顯著低于同組術(shù)前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4 兩組功能鍛煉掌握情況比較

觀察組的功能鍛煉掌握率為96.08%，顯著高于對照組的82.35%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組功能鍛煉掌握情況比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%，與對照組的15.69%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖部骨折通常包括股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸、股骨頭和股骨轉(zhuǎn)子下四部分骨折，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，生理力學(xué)環(huán)境較為特殊[6]。髖部骨折患者多為老年人群，這與其骨密度較低和骨脆性增加等密切相關(guān)。當(dāng)老年患者發(fā)生髖部骨折后，因其本身合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病，故在行手術(shù)治療后，多伴有壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)松動等并發(fā)癥，不利于肢體功能恢復(fù)[7]。常規(guī)護理為患者入院后的基礎(chǔ)護理，其針對性不強且患者主觀能動性差，無法達到術(shù)后康復(fù)的預(yù)期效果[8]。

功能鍛煉路徑護理為深化護理服務(wù)模式，具有跨學(xué)科、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的特點。在實施該護理時，需護理人員與患者家屬合作以及時獲取患者的恢復(fù)情況，以便及時調(diào)整臨床路徑護理方案，使其更符合患者病情[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，首次離床站立時間、首次功能鍛煉時間均顯著早于對照組(P值均<0.05)，住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，這提示功能鍛煉路徑護理可加快患者術(shù)后康復(fù)進程，改善髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。分析原因為，該護理模式對患者實施功能鍛煉宣教、指導(dǎo)和疼痛護理等干預(yù)措施，可與康復(fù)起到相輔相成的作用。功能鍛煉路徑護理實施后，患者和(或)其家屬每晚在微信群內(nèi)匯報患者當(dāng)天的鍛煉情況，可有效提高患者的主觀能動性，使其積極配合功能鍛煉。并且通過定人、定量和定時的方式促進患者鍛煉，進而加快其肢體功能恢復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后 6 h、12 h、3 d和7 d的VAS評分均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)，這表明功能鍛煉路徑護理可減輕患者疼痛。分析原因為，該護理模式根據(jù)患者的術(shù)后情況給予其適當(dāng)鍛煉，可避免患者長時間保持同一姿勢，減少壓力性損傷的發(fā)生。同時每天功能鍛煉還可改善肌肉血液循環(huán)，促進新陳代謝，并能循序漸進地松解軟組織粘連，強化核心肌肉力量，進而可加快患者恢復(fù)進程，減輕疼痛[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的功能鍛煉掌握率顯著高于對照組(P<0.05)，可見功能鍛煉路徑護理可提高患者的功能鍛煉掌握率。分析原因為，功能鍛煉路徑護理中通過組織患者參加線下培訓(xùn)，采用多媒體的形式播放功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容，并采用一對一的指導(dǎo)使患者對護理內(nèi)容的理解更直觀，接受度更高，從而提高其功能鍛煉的知識儲備能力，確保其早期功能鍛煉更加規(guī)范和科學(xué)，對其術(shù)后康復(fù)具有積極作用[12]。此外，實施功能鍛煉路徑雖能降低感染、壓瘡和皮膚灼熱發(fā)紅等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但兩組間并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能與老年患者自身免疫功能低下和抗感染能力差有關(guān)，且本研究選擇的樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，對老年髖部骨折患者實施功能鍛煉路徑護理，可提高其髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和功能鍛煉掌握率，減輕患者術(shù)后疼痛，加快其功能恢復(fù)。