閔心平 夏軍 朱鐵源 胡知朋 李博文 徐鵬 王志維

急性重癥肺栓塞(acute massive pulmonary embolism，AMPE)病死率高，未經(jīng)治療3個月內(nèi)死亡率超過50%。目前,肺栓塞在治療上主要是采取抗凝或溶栓的方法[1]，對于存在溶栓禁忌或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥病人，可采用手術(shù)取栓方法治療[2]。近年來我中心采用手術(shù)取栓方法救治AMPE病人8例。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年10月收治AMPE病人8例，男性2例，女性6例，平均年齡(52±12)歲；近期行顱內(nèi)手術(shù)2例；1例肺栓塞病人同時合并下腔靜脈血栓(圖1A,1B)；2例術(shù)前行心肺復(fù)蘇，其中1例行體外膜肺(ECMO)支持； 1例病人同期行下腔靜脈血栓清除術(shù)(圖1C)。8例病人臨床資料見表1。

A.左右肺動脈主干血栓形成；B.下腔靜脈血栓形成；C.外科行肺動脈及下腔靜脈取栓圖1 肺栓塞合并下腔靜脈血栓病人外科取栓

表1 8例AMPE病人臨床資料

二、方法

1.手術(shù)指征：至少滿足下列條件之一：(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞，收縮壓<90 mmHg,或收縮壓下降40 mmHg以上；(2)近期有外科手術(shù)史等存在溶栓禁忌；(3)溶栓治療過程中癥狀無改善甚至進一步加重；(4)左右肺動脈內(nèi)血栓阻塞或一側(cè)肺動脈阻塞同時合并有肺動脈主干或右房室內(nèi)有漂浮血栓；(5)心臟彩超提示右心室擴大等右心功能明顯受損。

2.手術(shù)方法：胸部正中開胸，打開并懸吊心包，肝素化后升主動脈插動脈管，上下腔靜脈插靜脈管，右上肺靜脈插左心引流管行體外循環(huán)，手術(shù)中常規(guī)阻斷升主動脈，升主動脈根部灌注心臟停跳液，縱行切開肺動脈主干，應(yīng)用卵圓鉗鉗夾主干內(nèi)及左肺動脈主干內(nèi)血栓，于上腔靜脈與升主動脈之間橫向切開右肺動脈，取出右肺動脈主干內(nèi)血栓，同時反復(fù)膨肺及沖洗，利用吸引器吸出肺動脈分支內(nèi)小血栓，切開右房探查心房及右心室有無游離血栓，有無卵圓孔未閉或房缺，若合并有下腔靜脈血栓，可用帶球囊導(dǎo)管行血栓取出術(shù)。若病人無活動性出血，術(shù)后第2天口服華法林行抗凝治療，維持國際標準化比值2.0～2.5，并以低分子肝素進行橋接。

3.術(shù)后隨訪：所有病人均在門診行肺動脈CTA及下肢靜脈彩超進行隨訪。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

病人發(fā)病至手術(shù)時間最短4小時，最長為14天；手術(shù)時間(191.8±16.8)分鐘，其中體外循環(huán)時間(54.5±5.4)分鐘，術(shù)后肺動脈壓力明顯降低[(39.8±6.1)mmHg vs.(18.0±5.4)mmHg，P<0.05]，2例術(shù)前行心肺復(fù)蘇病人中，1例術(shù)后出現(xiàn)肺出血、肺部感染而死亡，另外1例病人術(shù)后第2天順利撤離ECMO，術(shù)后第4天脫離呼吸機，術(shù)后出現(xiàn)缺血缺氧性腦??；其余6例術(shù)后24小時內(nèi)順利脫離呼吸機。治愈出院病人術(shù)后隨訪(35.7±14.1)個月，無肺栓塞復(fù)發(fā)情況。

討論

在抗凝或溶栓藥物出現(xiàn)前，外科手術(shù)是治療肺栓塞的唯一手段。Kilic等[3]報道美國1999年～2008年AMPE病人外科手術(shù)成功率約72.8%，Percy 等[4]對2010年～2014年全美共58 974例住院肺栓塞病人研究發(fā)現(xiàn)，接受外科手術(shù)占比僅為5.24%，住院死亡率為20%，病情危重程度高于溶栓或?qū)Ч苤委熃M。目前，國內(nèi)AMPE外科手術(shù)治療僅有少量病例報道。甘輝立等[5]報道的5例AMPE病人中僅有2例長期存活；柳堯林等[6]報道了12例AMPE病人接受手術(shù)治療。我們所報道的8例病人均為危重癥病人，出現(xiàn)并發(fā)癥的2例病人術(shù)前均行心肺復(fù)蘇，手術(shù)成功率的高低與病人病情嚴重程度密切相關(guān)。

術(shù)前心肺復(fù)蘇是AMPE病人圍手術(shù)期死亡的重要危險因素，循環(huán)衰竭前進行外科干預(yù)是提高手術(shù)治療AMPE成功率的關(guān)鍵。肺栓塞嚴重指數(shù)分級(PESI分級)主要依據(jù)臨床癥狀，預(yù)測循環(huán)衰竭能力不足。我們認為，除了肺動脈CTA評估肺動脈主干栓塞情況外，應(yīng)結(jié)合心臟彩超評估肺動脈壓力及右心室大小，以及動脈血氣氧分壓、 B型鈉尿肽(BNP)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)等指標對右心功能損傷進行綜合判斷。本組有4例AMPE病人溶栓過程中出現(xiàn)血壓低，血氣分析氧分壓無改善，心臟彩超提示肺動脈高壓、右心功能受損而改為外科手術(shù)取栓治療。

AMPE抗凝治療后有0.4%～6.9%病人可能發(fā)展為慢性血栓性肺高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)[7]，盡管進行規(guī)范治療，但仍有1/4～1/3的肺栓塞病人，雖然未達到CTEPH的診斷標準，臨床有呼吸費力、運動耐量下降等癥狀，心臟超聲評估右心功能降低。Klok等[8]于2014年提出肺栓塞后綜合征(Post-PE syndrome)概念，發(fā)病機制不詳，可能與首次肺栓塞后血管炎癥反應(yīng)、感染等因素誘發(fā)的肺血管床重構(gòu)有關(guān)，急性期肺栓塞不同的治療方式，如抗凝、溶栓、手術(shù)取栓等方法對肺栓塞后綜合征發(fā)生、發(fā)展是否存在影響，需進一步深入研究[9]。

對于AMPE病人，手術(shù)取栓在迅速降低肺動脈壓力、改善右心功能及降低發(fā)展成為慢性肺栓塞的概率上具有優(yōu)勢。Azari 等[10]前瞻性研究比較了AMPE外科手術(shù)治療及溶栓治療臨床效果，108例病人納入研究，住院期間外科手術(shù)病人死亡率要低于溶栓病人(3.33% vs 9.84%)，溶栓死因主要為腦出血及消化道出血;術(shù)后早期(術(shù)后3天)及術(shù)后1年外科手術(shù)相比溶栓能更好地改善右心室形態(tài)大小及降低肺動脈壓力；Lehnert等[11]對比研究136例AMPE病人選擇外科手術(shù)及溶栓治療效果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30天及術(shù)后5年外科手術(shù)病人死亡率與溶栓病人相似，但是肺彌散功能(肺通氣/灌注)受損比例溶栓組要顯著高于手術(shù)組。

對于AMPE血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，ECMO支持是一種安全、有效的橋接手段。O'Malley等[12]通過薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，ECMO生命支持用于AMPE病人脫機成功率為85.1%，救治成功率為78%，主要并發(fā)癥是出血(發(fā)生率23.4%)，30天死亡率為22%，主要死因為休克(30.3%)與腦出血(12.1%)。本報道中有1例DVT合并肺栓塞病人突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，給予心肺復(fù)蘇的同時緊急行ECMO支持后行外科手術(shù)取栓，術(shù)后第2天即撤離，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無手術(shù)條件的AMPE病人，早期行ECMO支持可能是提高救治率的一種手段。

AMPE臨床癥狀多樣，對于重癥病人，如何提高救治成功率，治療方案有效與及時性尤為重要，需要加強臨床多學(xué)科溝通，構(gòu)建一個標準治療流程，建立相關(guān)治療應(yīng)急預(yù)案和綠色通道，為外科治療爭取時機，外科手術(shù)不應(yīng)視為最后的“救命稻草”[13]。