鄭勛 王剛 周榕 楊凱 夏峰 華正東

2008年，2個(gè)具有分支血管的大血管支架裝置在美國(guó)上市(Cook TX2， Medtronic Talent)，這標(biāo)志著大血管介入治療技術(shù)真正走向成熟。越來(lái)越多的血管外科醫(yī)生開(kāi)始認(rèn)可這項(xiàng)技術(shù)，并接受相關(guān)訓(xùn)練，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)(TEVAR)在大血管疾病的治療中已逐漸成為主流[1]。相比于傳統(tǒng)的胸主動(dòng)脈置換或胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合置換手術(shù)，TEVAR手術(shù)無(wú)論是在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率來(lái)說(shuō)，都有顯著的優(yōu)勢(shì)[2-3]。但是如果病變累及主動(dòng)脈弓部，如何解決主動(dòng)脈支架的錨定和保證主動(dòng)脈弓上分支血管的暢通，仍是一大難點(diǎn)。目前，面對(duì)這對(duì)矛盾有以下方案：雜交手術(shù)去分支、分支支架技術(shù)、煙囪或潛望鏡技術(shù)、原位開(kāi)窗或預(yù)開(kāi)窗技術(shù)[4-5]。我們對(duì)21例病變累及到左鎖骨下動(dòng)脈附近，且升主動(dòng)脈未受累的大血管疾病病人采用預(yù)開(kāi)窗TEVAR治療，取得了較好的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2019年6月～2021年6月間實(shí)施預(yù)開(kāi)窗TEVAR 21例，男性12例，女性9例；年齡37～77歲，平均年齡(56.43±11.64)歲；體重53～93 kg，平均體重(74.14±11.74)kg；平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(27.78±3.61)kg/m2。病人入院后均經(jīng)CT血管造影診斷為累及左鎖骨下動(dòng)脈附近主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈疾患(圖1A)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓上分支血管、入院時(shí)即有大量心包積液、循環(huán)不穩(wěn)定等需立即行開(kāi)胸手術(shù)；術(shù)前合并嚴(yán)重腎功能損害、重癥感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良等；合并精神疾患，不能良好溝通及配合手術(shù)；家屬拒絕接受該手術(shù)方案。

A：術(shù)前CTA圖像，診斷為透壁性潰瘍、壁內(nèi)血腫，白色箭頭所指為位于主動(dòng)脈峽部潰瘍病變，白色星號(hào)為降主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。B：支架植入前造影圖像，箭頭所指為潰瘍龕影，根據(jù)測(cè)量?jī)?nèi)徑s1和s2值選擇合適支架型號(hào)，s3為左頸總動(dòng)脈開(kāi)口和左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離，據(jù)此確定開(kāi)窗位置，s4為鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口直徑，據(jù)此確定開(kāi)窗大小

21例病人中，診斷Stanford B型主動(dòng)脈夾層12例，胸主動(dòng)脈瘤4例，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫3例，穿透性潰瘍2例；術(shù)前合并高血壓18例，糖尿病10例，冠心病10例，腎功能不全3例，心功能不全2例。

二、方法

1.手術(shù)方法：均在我院Hybrid手術(shù)室實(shí)施手術(shù)。氣管插管，全身麻醉，經(jīng)腹股溝切開(kāi)顯露股動(dòng)脈。全身肝素化，行主動(dòng)脈造影，明確病變位置，確定錨定區(qū)動(dòng)脈直徑，各分支血管的開(kāi)口位置、間距、走行角度等數(shù)據(jù)(圖1B)。選用AnkuraII(Lifetech，中國(guó))主動(dòng)脈覆膜支架。根據(jù)術(shù)前CTA測(cè)量結(jié)果選用合適支架型號(hào)，即近段血管直徑增加10%。在無(wú)菌手術(shù)臺(tái)釋放覆膜支架前段，精確測(cè)量，確定分支血管開(kāi)口位置，使用手術(shù)刀片或電熱燒灼器在覆膜支架上開(kāi)窗，窗孔大小依對(duì)應(yīng)分支血管直徑而定。將覆膜支架重新收納入輸送鞘。替換超硬導(dǎo)絲，將超硬導(dǎo)絲頭端塑形后送入升主動(dòng)脈，將覆膜支架輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲送入預(yù)定位置，釋放支架，造影檢查評(píng)估治療效果(圖2)。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

造影顯示支架已將位于主動(dòng)脈峽部的潰瘍病變覆蓋，開(kāi)窗的左鎖骨下動(dòng)脈顯影良好，未見(jiàn)支架內(nèi)漏

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(包括內(nèi)漏、夾層逆撕、卒中、感染、30天內(nèi)死亡等)。隨訪(fǎng)終止事件為病人死亡。

結(jié)果

本研究21例手術(shù)成功20例，1例術(shù)后早期發(fā)生夾層逆撕至升主動(dòng)脈，加做孫氏手術(shù)；3例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量支架內(nèi)漏，無(wú)需手術(shù)干預(yù)，且在后期隨訪(fǎng)過(guò)程中，3例病人內(nèi)漏均自行愈合；術(shù)后早期腦卒中2例；2例病人術(shù)后因住院時(shí)間長(zhǎng)，合并出現(xiàn)肺部感染。無(wú)截癱，無(wú)術(shù)后30天內(nèi)死亡。1例病人失訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間(203.30±189.17)天。門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查大血管CTA，所有病人均未見(jiàn)夾層復(fù)發(fā)或新發(fā)內(nèi)漏，主動(dòng)脈支架形態(tài)良好，假腔不同程度血栓化，遠(yuǎn)端內(nèi)膜破口減小或消失，開(kāi)窗分支血管通暢。

討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人類(lèi)平均壽命越來(lái)越長(zhǎng)，更多的病人對(duì)手術(shù)后的生活質(zhì)量提出了更高的要求。因此，針對(duì)主動(dòng)脈疾病的手術(shù)方式也迎來(lái)了巨大的革新，傳統(tǒng)的胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)幾乎已被TEVAR取代。即便病變累及主動(dòng)脈弓的復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層，甚至A型主動(dòng)脈夾層，也可采用腔內(nèi)修復(fù)或雜交手術(shù)的方式，盡可能減輕對(duì)病人帶來(lái)的傷害[6-7]。

主動(dòng)脈弓部的處理一直以來(lái)被認(rèn)為是TEVAR的“阿喀琉斯之踵”，主要原因就是主動(dòng)脈弓部分支血管的存在，以及如何在TEVAR中保證其血流的通暢。其中最引人關(guān)注的分支血管就是左鎖骨下動(dòng)脈。雖然有文獻(xiàn)表明，TEVAR過(guò)程中是否行左鎖骨下動(dòng)脈再通，病人術(shù)后卒中發(fā)生率、脊髓缺血發(fā)生率、死亡率等指標(biāo)沒(méi)有明顯差異[8]。但更多專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)了保護(hù)主動(dòng)脈弓上分支血管順行血流的重要性，不只是無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，同樣包括了左鎖骨下動(dòng)脈[9-10]。如果能在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下就能達(dá)成這一目標(biāo)，則體現(xiàn)了血管外科治療領(lǐng)域一個(gè)巨大的技術(shù)進(jìn)步。臨床上能順利實(shí)施TEVAR的首要條件是在病變前端有25 mm的正常血管作為覆膜支架的錨定區(qū)[11-12]。如果病變靠近或直接累及主動(dòng)脈弓上三支分支血管，TEVAR方案如何設(shè)計(jì)就是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。

目前，TEVAR術(shù)中重建或保留主動(dòng)脈弓上分支血管血流的手術(shù)方案有以下幾種：人工血管轉(zhuǎn)流、煙囪支架、分支支架、支架開(kāi)窗技術(shù)等。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，TEVAR+人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)具有微創(chuàng)、無(wú)需體外循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，也可保證分支血管前向血流。但與單純支架介入手術(shù)相比，它的創(chuàng)傷、出血量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)難度均較高。煙囪支架技術(shù)屬于非解剖重建，支架間存在縫隙，發(fā)生內(nèi)漏幾率較高，同時(shí)增加逆撕風(fēng)險(xiǎn)。分支支架雖然于2008年就在美國(guó)獲批上市，但至今未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，在此前提下，自制分支支架技術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后腦梗死發(fā)生率高。開(kāi)窗技術(shù)是在大血管支架上對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈分支血管開(kāi)口部位進(jìn)行開(kāi)窗，以保證分支血管內(nèi)的血流。具體操作可分為原位開(kāi)窗和預(yù)開(kāi)窗技術(shù)。原位開(kāi)窗是在主動(dòng)脈支架釋放成功以后，經(jīng)分支血管的遠(yuǎn)端逆行破膜，原位開(kāi)窗的常用開(kāi)孔方式又有激光、射頻和針刺穿孔法，穿孔成功后，使用球囊擴(kuò)張，必要時(shí)分支血管內(nèi)植入支架。對(duì)于部分弓上血管角度異常的病人，無(wú)論是激光打孔還是針刺穿孔，都有損傷主動(dòng)脈的可能性，且激光燒灼的過(guò)程中可能產(chǎn)生碎屑，形成栓子造成術(shù)后血管栓塞。

本研究所采用的預(yù)開(kāi)窗支架技術(shù)，可采用廠家生產(chǎn)和術(shù)者術(shù)中自制兩種方法。前者因需術(shù)前根據(jù)病人影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行定制支架，生產(chǎn)周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征的病人不適用，但這種方法目前仍在尋找技術(shù)突破；后者則只需根據(jù)術(shù)中造影圖像及術(shù)前影像資料，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，即可準(zhǔn)確地在相應(yīng)的分支血管開(kāi)口處開(kāi)窗，釋放支架時(shí)小心定位，即可保證分支血管的血流通暢。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究中納入的21例病人全部成功接受預(yù)開(kāi)窗TEVAR手術(shù)，除1例術(shù)后夾層逆撕，再次入手術(shù)室行孫氏手術(shù)外，其余病人中，3例出現(xiàn)輕微內(nèi)漏，且在后續(xù)隨訪(fǎng)中，漏口自行愈合，無(wú)一例擴(kuò)張進(jìn)展；2例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，CT檢查見(jiàn)多發(fā)腔隙性腦梗死，考慮手術(shù)操作中頸動(dòng)脈斑塊碎裂脫落可能，經(jīng)保守治療，2例病人均順利恢復(fù)，未遺留后遺癥；2例病人恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染，無(wú)截癱病例，無(wú)院內(nèi)死亡病例。

預(yù)開(kāi)窗大血管支架植入的技術(shù)要點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確的影像學(xué)資料評(píng)估。術(shù)前大血管增強(qiáng)CT檢查非常重要，從影像資料中可以明確夾層破口或潰瘍開(kāi)口的位置，破口或潰瘍與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離，錨定區(qū)的位置選擇，需要放置的支架長(zhǎng)度，還可根據(jù)測(cè)量的胸主動(dòng)脈直徑初步確定選擇支架的型號(hào)。(2)術(shù)中造影確定分支開(kāi)口位置。術(shù)中第一次造影非常重要，首先選取合適的工作體位，DSA下選取主動(dòng)脈弓12點(diǎn)鐘投影位置，鎖定體位，用記號(hào)筆在屏幕上精確描出主動(dòng)脈弓及分支血管的位置及走行方向，再次精確測(cè)量主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈直徑，選擇主動(dòng)脈支架型號(hào)，測(cè)量分支血管開(kāi)口直徑，測(cè)量錨定點(diǎn)至鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離，根據(jù)此距離確定開(kāi)窗位置。(3)精準(zhǔn)開(kāi)窗。本研究全部病人均采用AnkuraⅡ型主動(dòng)脈支架系統(tǒng)，該系統(tǒng)可在無(wú)菌工作臺(tái)釋放出頭端支架血管，精確測(cè)量與Mark點(diǎn)的距離確定預(yù)開(kāi)窗位置，根據(jù)預(yù)先測(cè)得的對(duì)應(yīng)分支血管開(kāi)口直徑確定開(kāi)窗直徑，開(kāi)窗不宜過(guò)小或過(guò)大。用筆式燒灼器或手術(shù)刀片進(jìn)行開(kāi)窗操作，操作過(guò)程中避免損傷人工血管支架，以免造成支架結(jié)構(gòu)損壞或不穩(wěn)定，開(kāi)窗后仔細(xì)修整邊緣毛刺，清除碎屑，可在開(kāi)窗周?chē)镁郾┚€(xiàn)縫合彈簧圈作為標(biāo)記。(4)收納支架。開(kāi)窗完畢后，用窄絲綢帶收束支架血管，分段回納入輸送鞘中，收納過(guò)程中注意人工血管方向保持一致，不可發(fā)生偏轉(zhuǎn)。(5)小心釋放。將支架輸送系統(tǒng)沿硬質(zhì)導(dǎo)絲送至預(yù)定位置，釋放支架過(guò)程遵循“先慢后快”的原則，仔細(xì)確定窗口的標(biāo)記與屏幕預(yù)描的分支血管開(kāi)口位置是否重合，如發(fā)現(xiàn)位置偏移，也不可用力扭轉(zhuǎn)支架，以免造成主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。(6)復(fù)行主動(dòng)脈造影，確定血管病變被支架覆蓋、分支血管血流通暢。如發(fā)現(xiàn)分支血管血流不通，或開(kāi)口狹窄，則需考慮補(bǔ)救方案，如煙囪、旁路移植等。

綜上所述，預(yù)開(kāi)窗保留主動(dòng)脈弓上分支血管在TEVAR的應(yīng)用，無(wú)論從安全性、操作可重復(fù)性以及近期隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，效果令人滿(mǎn)意。但目前缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果論證該方案的治療效果及可靠性，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果有待繼續(xù)研究。從倫理角度出發(fā)，該治療方案屬超適應(yīng)證應(yīng)用，目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)規(guī)定。