王愛會，李文杰，牛洪流，趙建軍

泌尿系結石的發(fā)病率逐年上升，是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的危險因素之一，經皮腎鏡碎石取石術是臨床常用的一種對泌尿系統(tǒng)結石進行碎除的手術治療方法，與傳統(tǒng)的開放性手術方法相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，但術后并發(fā)癥一直是困擾臨床學者的難題[1-2]。炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是由各種感染和非感染性因素引起的全身炎癥反應，若治療和控制不及時，可能發(fā)展為多器官功能障礙綜合征或嚴重的膿毒血癥，導致病人死亡[3-4]。在臨床工作中，及時分析導致經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的危險因素至關重要，有助于盡早預測SIRS的發(fā)生，并盡早采取有效預防措施。本研究采用log-binomial 回歸模型對經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的影響因素進行回歸分析，旨在為臨床經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的高危人群的篩選，以及預防工作的有效開展提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年12月在我院行經皮腎鏡碎石取石術的、符合納入及排除標準的80例病人作為研究對象。其中男42例，女38例；年齡25～75歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)14.8～35.9 kg/m2；結石CT值233～1 669 HU。80例受試者根據術后是否發(fā)生SIRS分為SIRS組(23例，術后發(fā)生SIRS)和對照組(57例，術后未發(fā)生SIRS)。SIRS診斷參考文獻中的標準[5]。2組性別、年齡、體質量、伴隨疾病情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組基本資料比較[n；百分率(%)]

納入標準：進行一期經皮腎鏡碎石取石術；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：術前存在發(fā)熱(體溫>37.3 ℃)或心率過速(心率>90次/分)；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。恍哪I功能不全。

1.2 研究方法 采用專家咨詢和文獻回顧的方法，篩選影響經皮腎鏡碎石取石術后發(fā)生SIRS的可疑變量：一般人口學資料(性別、年齡等)和臨床資料(同側結石手術史、術前是否留置雙J管、術前尿培養(yǎng)情況、手術時間、取石通道、術后是否輸血、結石直徑、術后結石殘留情況、結石形狀等)。資料收集人員均接受培訓后進行資料收集工作，資料收集過程中及時審核信息的完整性，及時剔除或填補信息缺失項目。資料收集工作結束后校驗數(shù)據質量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗及l(fā)og-binomial回歸模型分析。

2 結果

2.1 經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的單因素分析 單因素log-binomial回歸分析結果顯示，術前尿培養(yǎng)情況、手術時間、多通道取石、術后輸血、結石直徑、鹿角形結石均為影響病人經皮腎鏡碎石取石術后發(fā)生SIRS的影響因素(P<0.01)。術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間>60 min、多通道取石、術后輸血、結石直徑≥50 mm、鹿角形結石的病人，術后發(fā)生SIRS的風險較高(P<0.01)(見表2)。

表2 病人經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的單因素log-binomial回歸分析[n；百分率(%)]

續(xù)表2

2.2 經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的多因素log-binomial回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素log-binomial回歸分析，結果顯示，術前尿培養(yǎng)陽性的病人經皮腎鏡碎石取石術后發(fā)生SIRS的風險是術前尿培養(yǎng)陰性病人的2.14倍，手術時間>60 min的病人術后發(fā)生SIRS的風險是手術時間≤60 min病人的2.33倍，多通道取石的病人術后發(fā)生SIRS的風險是非多通道取石病人的2.85倍，結石直徑≥50 mm的病人術后發(fā)生SIRS的風險是結石直徑<50 mm病人的2.65倍，鹿角形結石的病人術后發(fā)生SIRS的風險是其他病人的2.59倍，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表3)。

表3 病人經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的多因素log-binomial回歸分析

3 討論

優(yōu)勢比(OR)常用于臨床橫斷面的調查中，對研究指標發(fā)生的危險度的估計，通過統(tǒng)計OR值，可以客觀的衡量相關因素與觀察結局之間的關聯(lián)強度[6]。然而，當疾病或觀察事件的發(fā)生率超過10%時，若仍然使用OR值對關聯(lián)強度進行描述則可能高估相關影響因素與觀察結局事件之間的關聯(lián)性。若要降低這種統(tǒng)計學誤差的出現(xiàn)，可應用log-binomial模型[7]，利用PR衡量相關因素與結局事件的關聯(lián)強度。統(tǒng)計學上，PR值是指暴露組與非暴露組患病概率的比值。本研究中，80例進行經皮腎鏡碎石取石術的病人中，發(fā)生術后SIRS的病人為23例(28.75%)，符合應用log-binomial模型的條件。因此，筆者在前人研究的基礎上，利用log-binomial模型對經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的PR值進行最大似然估計，結果顯示，術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間>60 min、多通道取石、結石直徑≥50 mm、鹿角形結石均為影響病人經皮腎鏡碎石取石術后發(fā)生SIRS的危險因素。

尿培養(yǎng)結果是診斷尿路感染的金標準[8]，據統(tǒng)計，尿培養(yǎng)對經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的預測敏感性和特異性分別為52%和62%[9]。但也有學者[10]提出，術前尿培養(yǎng)結果與經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生之間并無明顯的相關性。一直以來，尿培養(yǎng)結果是否為經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的獨立影響因素一直備受爭議。本研究中，21例尿培養(yǎng)陽性的病人經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的發(fā)生率為52.38%；而59例尿培養(yǎng)陰性的病人中，經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的發(fā)生率僅為20.34%。進一步分析結果顯示，存在術前尿培養(yǎng)陽性的病人，經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的風險是尿培養(yǎng)陰性病人的2.14倍(PR=2.14)，差異有統(tǒng)計學意義。說明術前尿培養(yǎng)對經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的預測具有一定的指導意義。

手術時間延長的同時，也伴隨著術中灌洗液及毒素吸收入血的量增加，可導致病人長時間處于低溫狀態(tài)，機體循環(huán)符合增加，水電解質平衡紊亂，凝血功能也可能出現(xiàn)障礙，因此經皮腎鏡碎石取石術后更容易發(fā)生SIRS[11-13]。周少麗等[14]采用logistic多因素回歸分析的方法探討了經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的風險因素，研究結果顯示，手術時間≥120 min的病人發(fā)生經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的風險是手術時間≤120 min病人的3倍左右(OR=3.011)。在前期的臨床工作中，為了盡量避免手術時間的延長帶來的經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的風險，已經盡量縮短了手術時間，因此本研究中主要比較了手術時間>60 min病人與手術時間≤60 min病人的SIRS發(fā)生情況，結果顯示，在手術時間>60分鐘的30例病人中，有43.33%的病人發(fā)生了經皮腎鏡碎石取石術后SIRS；而手術時間≤60 min的50例病人中，僅有20%的病人發(fā)生了經皮腎鏡碎石取石術后SIRS。log-binomial回歸模型的統(tǒng)計結果也顯示，手術時間>60 min的病人經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的風險是手術時間≤60 min鐘病人的2.33倍(PR=2.33)，差異有統(tǒng)計學意義。進一步證實了應盡量縮短手術時間的必要性。臨床上，如果在手術過程中發(fā)現(xiàn)巨大結石或復雜性結石，為了避免手術時間的延長，可根據實際情況考慮進行二期經皮腎鏡碎石取石術。

多通道取石雖然可以保證手術的效率，但也加重了對腎臟的損傷[15]，有報道[16]稱，經皮腎鏡碎石取石術中的多通道取石操作有可能加重了術后SIRS發(fā)生的風險。且采用多通道取石的情況往往發(fā)生于存在復雜性結石或多發(fā)性結石的情況[17]，可延長手術時間，并對腎臟造成較大的損傷，因此可能增加SIRS的發(fā)生率。本研究中，存在多通道取石情況的病人，經皮腎鏡碎石取石術后SIRS發(fā)生的風險是其他病人的2.85倍(PR=2.85)，證實了上述觀點。鹿角形結石又稱為鑄型結石，生長迅速，質地松軟，常合并泌尿系梗阻、感染的發(fā)生，可導致腎功能損害，因此又被稱為“惡性結石病”[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，鹿角形結石的病人術后發(fā)生SIRS的風險是其他病人的2.59倍(PR=2.59)，可能是由于鹿角形結石常含有定植細菌的原因，一旦出現(xiàn)以上情況，抗生素的及時使用也難以消除細菌，因此術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

綜上所述，經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的發(fā)生為多種因素綜合作用的結果，臨床上對于術前尿培養(yǎng)陽性、手術時間>60 min、多通道取石、結石直徑≥50 mm、鹿角形結石的病人應提高警惕，術前積極控制感染，術中盡量縮短手術時間，術后嚴密監(jiān)控，降低經皮腎鏡碎石取石術后SIRS的發(fā)生率。