王秀玲,楊雪梅,張瑩瑩,趙亞榮,龔 潔

外傷是導(dǎo)致頸椎骨折最主要的原因，當(dāng)受到屈曲暴力時(shí)極易合并脫位，骨折大部分伴有脊髓損傷，可能造成高位截癱甚至死亡[1]，脫位嚴(yán)重者合并關(guān)節(jié)絞鎖時(shí)常給骨折的復(fù)位造成困難。對(duì)于明確診斷為頸椎骨折伴脫位的病人，入院檢查提示生命體征平穩(wěn)后，常采取激素沖擊、顱骨牽引輔助頸椎復(fù)位治療，目的是為了盡快解除脊髓壓迫、減輕脊髓損傷的炎癥反應(yīng)。顱骨牽引時(shí)常采用頸椎過伸的姿勢(shì)，以期達(dá)到好的復(fù)位效果[2]，其規(guī)范性和正確性直接關(guān)系到病人的生命安全及功能恢復(fù)[3]。傳統(tǒng)的頸椎牽引體位是使病人仰臥位，床頭抬高15°～20°，牽引時(shí)使用棉被或浴巾等柔軟物品墊高病人肩部，頸部后伸20°[4-5]。但臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn),肩背部所墊棉被或浴巾等柔軟物品質(zhì)軟且容易塌陷、移位，無法達(dá)到有效支撐，病人不舒適，夜間睡眠質(zhì)量差，甚至出現(xiàn)枕后及棘突處壓力性損傷，嚴(yán)重影響牽引效果。為解決以上問題，我們自行設(shè)計(jì)了符合脊柱生理曲度、能給予有效支撐的“頸椎牽引體位墊”，以此輔助顱骨牽引治療，可有效提高病人牽引過程中舒適度，減少病人痛苦及壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在通過在臨床行顱骨牽引時(shí)將其與傳統(tǒng)填充物進(jìn)行對(duì)比，分析二者舒適度及觀察指標(biāo)的差異，探討頸椎牽引體位墊在臨床應(yīng)用中的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化的方法，選取我院骨科脊柱及創(chuàng)傷病區(qū)自2016年1月至2020年2月收治的64例頸椎骨折脫位需行顱骨牽引治療的病人，年齡19～56歲，男39例，女25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人意識(shí)清楚，可配合完成牽引及護(hù)理工作；(2)影像學(xué)均證實(shí)診斷明確的頸椎骨折伴脫位需行顱骨牽引的病人；(3)病人及其家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往頸椎手術(shù)史；(2)合并頸椎其他疾患，如頸椎畸形等；(3)牽引過程中出現(xiàn)意識(shí)不清等無法配合觀察者。顱骨牽引術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生完成。64例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組年齡20～56歲，平均(36.1±9.0)歲，男21例，女11例；對(duì)照組年齡19～56歲，平均(35.3±8.9)歲，男18例，女14例。2組年齡、性別均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 自制頸椎牽引體位墊的制作 選用加棉、加厚、透氣性好的棉布和不易變形的高密度的海綿2塊,分為主體墊和副體墊。主體墊長(zhǎng)60 cm，寬50 cm，高16 cm，在墊子上方切割出一深度4 cm、直徑20 cm的半圓形頭枕槽，符合頸椎生理性前凸設(shè)計(jì)，內(nèi)置可拆卸透氣棉墊(填充物為烘干黃小米，能夠保持頸部高度支撐，有祛濕、按摩功效，透氣性好)，有效避免了枕部壓力性損傷；在上胸段切割出一深度5 cm、直徑30 cm的弧形胸部槽，符合胸椎生理性后凸設(shè)計(jì)，且能提供有效支撐，兩旁設(shè)有斜形契合肩部的肩部槽。副體墊切割成長(zhǎng)60 cm、寬40 cm、高16 cm的三角形斜坡墊，滿足腰椎生理性前凸的設(shè)計(jì)，有效避免腰背棘突處壓力性損傷，副體墊兩側(cè)設(shè)計(jì)有拉繩，可以方便操作軸線式翻身，且方便移動(dòng)病人及日常更換床單(見圖1)。主、副墊中間設(shè)計(jì)粘扣，增加穩(wěn)定性，拉鏈?zhǔn)酵笟饷薏颊挚勺杂刹鹦?，方便清洗，且一人一墊，避免交叉感染,該項(xiàng)體位墊已取得專利(專利號(hào)：ZL 2019 2 0214671.6)。使用示意圖見圖2。

1.2.2 干預(yù)方法 2組病人均按照顱骨后牽引常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、抗凝等應(yīng)用，加強(qiáng)心理健康教育及?？谱o(hù)理。2組病人行顱骨牽引時(shí)牽引弓均為同一型號(hào)牽引弓，行顱骨牽引前均由醫(yī)生談知風(fēng)險(xiǎn)并簽訂同意書，由責(zé)任護(hù)士告知護(hù)理事項(xiàng)并對(duì)家屬進(jìn)行相同的培訓(xùn)教育，告知注意事項(xiàng)。對(duì)實(shí)施護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整自制頸椎牽引體位墊及巾卷的位置及高度。對(duì)照組采用頸部以下用巾卷墊高維持過伸姿勢(shì)，肩背部墊棉被；觀察組頸部以下采用自制頸椎牽引體位墊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牽引過程次日、第4天、末次觀察時(shí)SF-McGill量表評(píng)分 通過簡(jiǎn)化McGill量表[6]對(duì)病人頸部的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，量表由疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index,PRI)、VAS評(píng)分及現(xiàn)實(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)定分?jǐn)?shù)(present pain intensity,PPI)構(gòu)成，其中PRI由15項(xiàng)組成，其中11個(gè)為感覺類，4個(gè)為情感類。每個(gè)描述語都按照強(qiáng)度等級(jí)進(jìn)行排序：0表示無，1表示輕度，2表示中度，3表示重度。得分越高，表明疼痛帶給病人的不良影響越大。PPI 和VAS則用以測(cè)量疼痛強(qiáng)度。病人行牽引后，于次日、第4天、末次觀察時(shí)由同一名護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)完成量表的調(diào)查。

1.3.2 頸部Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率 參照2014年EPUAP/NPUAP[7]快速參考指南提出的參考分期標(biāo)準(zhǔn)，收集病人頸部皮膚處發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)，各組Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率等于組內(nèi)頸部皮膚Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生的病人例數(shù)/組內(nèi)總病例數(shù)×100%。

1.3.3 牽引過程中病人舒適度評(píng)價(jià) 使用Likert 7分法[8-9]制定舒適度評(píng)分表，由同一名護(hù)士對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)，牽引過程中第4天評(píng)價(jià)疼痛程度時(shí)指導(dǎo)病人自評(píng)頸部舒適度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1表示非常不舒服，2表示很不舒服，3表示不舒服，4表示可接受，5表示舒服，6表示舒適度令人放松，7表示非常舒服。評(píng)分由1分至7分，分?jǐn)?shù)越高，表示病人在牽引過程中，頸部受支撐的舒適度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人牽引期間SF-McGill量表評(píng)分及壓力性損傷發(fā)生例數(shù)比較 觀察組與對(duì)照組在牽引次日SF-McGill量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在牽引第4天及末次觀察中，觀察組的SF-McGill量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組及對(duì)照組在牽引治療期間壓力性損傷發(fā)生率為9.4%(3/32)及37.5%(12/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組牽引期間SF-McGill量表評(píng)分及壓力性損傷發(fā)生情況

2.2 2組病人舒適度評(píng)分比較 在舒適度的觀察中，觀察組的舒適度評(píng)分4(4，5)高于對(duì)照組2(2，3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.51，P<0.01)。

3 討論

3.1 使用自制頸椎牽引體位墊較傳統(tǒng)填充可減少牽引過程中的疼痛 在本研究中，觀察組及對(duì)照組行牽引治療時(shí)，在第4日及末次觀察中，觀察組較對(duì)照組的SF-McGill量表評(píng)分顯著降低。即使用自行設(shè)計(jì)的頸椎牽引體位墊代替?zhèn)鹘y(tǒng)巾卷填充頸下可減少病人的疼痛程度。病人行顱骨牽引術(shù)時(shí)需仰臥于病床上，牽引時(shí)傳統(tǒng)填充使用棉被或浴巾等物品墊高肩背部，單塊大都無法達(dá)到有效支撐高度，不能持續(xù)保持仰臥頸部后伸位體位，無法達(dá)到顱骨牽引的要求，可導(dǎo)致牽引時(shí)頸部懸空，易導(dǎo)致病人頸肩部疼痛。行多塊疊加置于頸下時(shí)，雖可達(dá)到有效高度，但巾卷不固定、易松散，可能在治療過程中發(fā)生移位。同時(shí)，棉被或浴巾等物品其質(zhì)軟或容易塌陷。這些原因均會(huì)導(dǎo)致在牽引過程中，病人頸部不能得到有效的支撐，由于牽引重量的存在，病人在牽引過程中頸部肌肉會(huì)產(chǎn)生非正常姿勢(shì)帶來的僵硬不適，加劇疼痛感。自制頸椎牽引體位墊在制作中采用高密度的海綿，可提供適當(dāng)?shù)挠捕戎晤i部，不會(huì)塌陷；另一方面，整塊固定的設(shè)計(jì)防止?fàn)恳^程中發(fā)生移位等導(dǎo)致的頸部支撐不良，在研究中，有效減少了病人頸部的疼痛感。同時(shí)自制頸椎體位墊在設(shè)計(jì)中，將脊柱其他部分的生理曲度包含進(jìn)來，可幫助病人在長(zhǎng)期臥床的過程中，保證胸背部及腰背部得到有效的支撐，減少不適感。

3.2 使用自制頸椎牽引體位墊較傳統(tǒng)填充可減少頸部壓力性損傷 研究觀察中，2組研究對(duì)象的Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生有明顯的差別，觀察組Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率為9.4%，顯著低于對(duì)照組的發(fā)生率37.5%。壓力性損傷發(fā)生的原因由壓力、剪切力、摩擦力及潮濕導(dǎo)致[10-12]，本研究中自制的頸椎牽引體位墊使用了貼合頸部的曲度設(shè)計(jì)，其在應(yīng)用過程中，較傳統(tǒng)填充使用棉被或浴巾等物品墊高肩部時(shí)，有效支撐面積更大且支撐均勻穩(wěn)定，可分散頸部的重力減少區(qū)域高壓力的產(chǎn)生。同時(shí)，頸椎牽引體位墊的覆蓋面積大，可為胸腰椎提供支撐的同時(shí)，自身重力的作用下可有效減少體位墊的移位，整塊固定式設(shè)計(jì)減少頸部支撐區(qū)域的移位，減少使用過程中的剪切力及摩擦力。由于自制頸椎牽引體位墊使用加棉、加厚、透氣性好的棉布覆蓋于高密度海綿表面，其在使用過程中，頸部接觸時(shí)減少汗液殘留時(shí)間，保持背部干燥。同時(shí)在護(hù)理過程中，可簡(jiǎn)單化護(hù)理操作，較傳統(tǒng)填充無需再行壓力性損傷護(hù)理后多次調(diào)整支撐高度和位置，減少牽引效果不好的可能性。研究結(jié)果驗(yàn)證了自制頸椎牽引體位墊在減少壓力性損傷方面的有效性，與設(shè)計(jì)初衷是契合的。

3.3 使用自制頸椎牽引體位墊較傳統(tǒng)填充可提高病人舒適度 本研究結(jié)果中，2組研究對(duì)象在對(duì)不同頸部支撐物的評(píng)價(jià)中，觀察組的舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。舒適度與病人的疼痛程度相關(guān)以及接受護(hù)理過程中的方便程度相關(guān)[13-14]。自制的頸椎牽引體位墊較傳統(tǒng)填充明顯減少疼痛程度，上文已述，頸部高密度海綿的應(yīng)用可保持頸部有效合理的支撐且覆以棉布增加病人主觀舒適度。同時(shí)，副體墊兩側(cè)設(shè)計(jì)有拉繩，操作軸線翻身時(shí)安全性高，方便移動(dòng)病人及日常床單更換，減輕了病人在護(hù)理工作時(shí)活動(dòng)的負(fù)擔(dān)以及護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，增加了護(hù)理工作的方便性。在行牽引治療初期，一次即可調(diào)整好頸部支撐高度，因其貼合程度良好無需在后續(xù)操作中繼續(xù)調(diào)整。

自制頸椎牽引體位墊在顱骨牽引治療中有以下特點(diǎn)：(1)整體分體化。自制頸椎牽引體位墊由多部分組成，使用時(shí)組裝方便，易于收納，可滿足不同程度的頸椎過伸需要。(2)主體墊整體化。軀干及頸部支撐的一體化可有效避免長(zhǎng)期牽引過程中傳統(tǒng)巾卷變形、失支撐的缺點(diǎn)。(3)降低不適，提升舒適度。在顱骨牽引治療過程中較傳統(tǒng)填充物有效提升病人的舒適度和主觀滿意度，減輕病人的痛苦。(4)減少壓力性損傷發(fā)生。較傳統(tǒng)巾卷可提供有效支撐，方便護(hù)理。同時(shí)，在使用過程中需注意：(1)確保病人身體完全貼服于體位墊；(2)日常護(hù)理需挪動(dòng)病人身體時(shí)使用拉繩，保持病人的身體穩(wěn)定；(3)保持體位墊在使用過程中清潔、干燥，釘眼處如有滲出應(yīng)及時(shí)更換；(4)牽引期間需常檢查枕后、棘突處皮膚情況，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

總之，自制頸椎牽引體位墊可操作性強(qiáng)，病人對(duì)其滿意度高，可對(duì)醫(yī)護(hù)的工作更加信任[15]，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧，增加了對(duì)抗疾病的信心，為病人提供了更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。頸椎牽引體位墊在我科臨床應(yīng)用多年以來，總體效果滿意，得到了病人及醫(yī)務(wù)人員的一致好評(píng)，值得臨床推廣應(yīng)用。