梁 豐，王愛玲

急性心肌梗死(AMI)是由冠狀動脈一支或多支發(fā)生急性閉塞，從而引起心肌細胞缺血壞死。研究[1-2]顯示，約40%AMI病人存在多支血管病變(MVD)，合并MVD的AMI病人并發(fā)癥較多，治療難度大，且術后恢復效果不好，死亡風險高。病人體內中性粒細胞水平與AMI病人的預后恢復效果有關[3]，而淋巴細胞水平與AMI病人冠狀動脈病變程度及全因死亡率存在相關性[4]，因此中性粒細胞數與淋巴細胞數比值(NLR)目前逐漸成為研究的熱點，其作為一種整合的指標，相比單一的指標而言，可以更好地對AMI的發(fā)生及病人預后進行預測[5]。然而NLR對AMI合并MVD病人的預后及不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生的預測作用鮮見報道。本研究對我院2016年1月至2018年5月收治的AMI合并MVD病人進行2年隨訪，探討NLR對AMI合并MVD病人術后全因死亡率及MACCE發(fā)生率的影響，為臨床上改善和提高AMI合并MVD病人的術后治療效果提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據第三版心肌梗死診斷標準，選取2016年1月至2018年5月在我科行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI合并MVD病人216例，其中男42例，女174例，年齡(58.5±11.7)歲。排除標準:(1)急性感染、肝腎功能不全、血液系統疾病以及惡性腫瘤；(2)有AMI病史或者冠狀動脈旁路移植術史；(3)入院后臨床資料不全。

1.2 資料收集 整理AMI合并MVD病人的臨床資料及實驗室指標，依據病史，記錄病人的年齡、性別、體質量指數(BMI)、慢性病患病情況(高血壓、糖尿病及血脂異常)，血常規(guī)指標，記錄病人膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數及高敏C反應蛋白。

1.3 評價指標及隨訪 本研究主要評估AMI合并MVD病人NLR對其預后的影響，根據病人NLR水平，通過受試者工作特征曲線(ROC)確定NLR截點值，根據ROC曲線下面積最大時的NLR截點值將病人分為高NLR組和低NLR組，比較2組病人的臨床病理學特征及實驗室指標。在病人出院后2年內每3～6個月復查一次，主要隨訪病人的生存情況、MACCE情況(MACCE主要包括全因死亡、心肌梗死、腦卒中、支架內血栓及血運重建)。MVD指病人至少存在2處位于2支主要心外膜下冠狀動脈(包括右冠狀動脈、左前降支或左回旋支)的狹窄病變，或者一支心外膜下冠狀動脈和來自另一支冠狀動脈(直徑>2.5 mm)的分支存在狹窄病變[6]。全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡，心源性死亡主要是指心力衰竭、心肌梗死或惡性心律失常等原因所引起的死亡[7]。心肌梗死的定義根據第三版心肌梗死的診斷標準，定義為心肌酶升高伴胸部不適癥狀或心電圖動態(tài)變化[8]，本次研究所納入的均為新發(fā)病的心肌梗死病人。卒中為專業(yè)醫(yī)生確診的新發(fā)腦梗死和腦出血，血運重建治療包括PCI和冠狀動脈旁路移植術。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和多因素Cox回歸分析。

2 結果

2.1 2組病人全因死亡率及MACCE發(fā)生情況比較 通過ROC曲線得出NLR預測2年全因死亡的截點值為3.65(曲線下面積為0.855，敏感度為81.3%，特異度為88.5%)，根據截點值將病人分為高NLR組60例(NLR≥3.65)，低NLR組156例(NLR<3.65)。216例病人2年全因死亡共5例，其中高NLR組全因死亡率6.67%(4/60)，高于低NLR組的0.64%(1/156)(χ2=4.55，P<0.05)；高NLR組病人MACCE發(fā)生率為21.67%(13/60)，與低NLR組的12.82(20/156)比較差異無統計學意義(χ2=2.62，P>0.05)。

2.2 AMI合并MVD病人基線臨床特征分析 高NLR組病人年齡、高血壓患病率、白細胞計數、中性粒細胞計數及高敏C反應蛋白水平均高于低NLR組(P<0.05～P<0.01)，淋巴細胞計數低于低NLR組(P<0.01)，2組性別、BMI、糖尿病、血脂異常及血紅蛋白含量差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基線臨床資料及實驗室指標比較

2.3 AMI合并MVD病人預后的多因素COX回歸分析 多因素COX回歸分析結果顯示，NLR、高血壓及中性粒細胞計數為影響AMI合并MVD病人全因死亡的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)，NLR和中性粒細胞計數為影響病人MACCE發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05和P<0.01)(見表2)。

表2 AMI合并MVD病人2年全因死亡及MACCE發(fā)生的多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究關注了NLR對AMI合并MACCE病人遠期預后的影響，結果表明，相比于低NLR組病人，高NLR組的病人年齡較大，白細胞計數、中性粒細胞計數及高敏C反應蛋白水平較高，淋巴細胞計數低于低NLR組病人，高NLR組病人2年全因死亡率高于低NLR組，MACCE發(fā)生風險亦高于低NLR組。

AMI病人體內中性粒細胞計數水平是其預后發(fā)生死亡和主要不良事件的獨立影響因素[9]。中性粒細胞計數升高與AMI病人的冠狀動脈病變程度、心肌梗死面積存在一定關聯。WU等[10]研究顯示AMI病人淋巴細胞計數水平與其并發(fā)癥發(fā)生及遠期預后有關。NLR可以增加穩(wěn)定性冠狀動脈疾病病人的心源性死亡風險，同時也可以預測急性冠狀動脈綜合征病人的近、遠期臨床預后[11]。臨床上的AMI病人大多合并MVD，該類病人術后死亡率及非致死性心肌梗死的發(fā)生率較單支血管病變的病人高。本研究亦表明，NLR與AMI合并MVD病人的全因死亡和MACCE有關，通過ROC曲線確定NLR的截點值為3.65，預測所納入病人的2年全因死亡率的敏感度和特異度較高，同時多因素COX比例風險回歸結果顯示NLR≥3.65可作為此類病人全因死亡和MACCE發(fā)生的預測因素，與同類研究結果類似。徐娜等[6]研究納入1 433例AMI合并MVD的病人，結果表明NLR≥3.39的病人發(fā)生全因死亡的風險是<3.39的3.23倍，MACCE的發(fā)生風險是低NLR組病人的1.58倍；HORNE等[11]研究表明，在穩(wěn)定性冠心病病人中NLR>4.71是遠期預后的臨界值；還有研究[12]表明NLR>4.7的病人全因死亡發(fā)生風險較高。高立健等[13]研究也顯示NLR較高的穩(wěn)定性冠心病病人遠期預后較差。上述研究均支持NLR可預測AMI合并MVD病人的近、遠期預后結局。

目前臨床上仍缺乏較快速簡單的生物標志物來預測心血管疾病病人的遠期預后結局，通過篩選出快速、簡單以及經濟的指標來篩檢心血管預后較差的高危人群，可以在一定程度上對其進行強化治療及密切隨訪，減少不良預后結局的發(fā)生。NLR是根據病人入院前的外周循環(huán)血中的中性粒細胞計數和淋巴細胞計數的比值得到的，與其他炎癥標志物相比易獲得，且廉價，方便獲取。有研究[14]報道，AMI病人在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，機體處于炎癥激活和應激狀態(tài)，其血循環(huán)中的炎癥標志物及血皮質醇水平也相應增高，從而會進一步誘發(fā)機體淋巴細胞計數減少。同時中性粒細胞與機體的急性炎性狀態(tài)有關，NLR作為2種炎性反應途徑的反映指標，可以更準確的預測疾病的發(fā)生發(fā)展。同時，NLR與高敏C反應蛋白存在一定關聯[15]，也進一步支撐了NLR與機體炎癥活動有關的結論。

本次研究的樣本量較小且隨訪時間較短，在探討AMI合并MVD病人的NLR水平與全因死亡及MACCE關聯上存在一定限制，同時只是利用入院時的單次NLR測量水平，不能準確反映病人機體的炎癥狀態(tài)。后面的同類研究可以納入較多的研究對象，且增加隨訪時間，并收集病人入院時、術前、術后及其隨訪時的NLR水平，來綜合分析NLR水平與AMI合并MVD病人預后的關聯?？傊?，本研究結果顯示NLR≥3.65的病人全因死亡和MACCE發(fā)生風險較高，臨床上在治療和隨訪AMI合并MVD病人時，可以參考病人的NLR水平給予相應治療護理措施。