陳 曦,任 超,王海燕,董愛巧

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,1.藥學(xué)部,2.心內(nèi)科,陜西 西安,710038)

暴發(fā)性心肌炎(FM)是一種發(fā)作迅速且伴有血流動力學(xué)受損的心臟炎癥，其臨床表現(xiàn)多為類似感冒癥狀，如發(fā)燒、流涕等，少數(shù)患者會出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征(ACS)的癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟收縮功能下降，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常、心源性休克。本研究回顧性分析FM患者的臨床資料，總結(jié)FM患者的臨床治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)住院治療的FM患者7例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:患者為急性發(fā)作且伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，實驗室檢查提示心肌受損，出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常等臨床癥狀，符合FM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除出現(xiàn)惡性腫瘤晚期或不可逆的腦功能損害患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用美國美敦力(Medtronic)公司生產(chǎn)的離心泵、動靜脈涂層導(dǎo)管等，使用靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)模式，采用Seldinger技術(shù)于股靜脈、股動脈置入導(dǎo)管，轉(zhuǎn)流方向為股靜脈-離心泵-體外膜肺-股動脈。采用TELEFLEX公司生產(chǎn)的主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP),若ECMO輔助期間有連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),均采用與ECMO管路并聯(lián)方式連接。

1.3 觀察指標(biāo)

本組的7例患者均在本院進(jìn)行肌酸、乳酸、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ、左心室射血分?jǐn)?shù)、腦尿鈉肽(BNP)的檢測，觀察治療后的各項指標(biāo)變化情況。ECMO治療啟動后，收集上機前后的靜脈血進(jìn)行心肌酶譜檢測，測定CK-MB的含量。根據(jù)患者的呼吸和血氧飽和度調(diào)整ECMO的參數(shù)，使VA-ECMO的動脈血氧飽和度>90%。肌鈣蛋白I和BNP、肌酐測定均為檢驗科常規(guī)檢測。FM患者入院前后的心臟彩超均由專業(yè)超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)并評估結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用秩和檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 7例患者的基線資料

7例患者中男3例，女4例，年齡11～43歲，平均(25.43±9.78)歲。7例患者中有5例出現(xiàn)心律失常,4例出現(xiàn)心源性休克、血壓驟降，見表1。

2.2 機械輔助治療前后相關(guān)指標(biāo)變化情況

本組的7例患者在接受藥物治療和機械輔助治療后,BNP、CK-MB、肌鈣蛋白Ⅰ、乳酸均較治療前降低,LVEF值升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 7例患者機械輔助治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化情況

2.3 機械輔助治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

治療過程中有6例患者使用了機械輔助治療，其中4例使用了ECMO,并且1例在ECMO輔助期間行CRRT,1例在使用臨時起搏器期間行CRRT。1例因治療費用等原因未選擇使用機械輔助治療，并且最終放棄治療。1例患者在使用ECMO治療后血肌酐急性升高，在使用CRRT輔助治療后逐漸降低。1例患者死亡。見表3。

表3 7例患者機械輔助治療和轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

FM的初始癥狀與感冒十分相似，其病因以病毒感染常見，前期缺乏特異性癥狀，很容易被忽視，而一旦病毒侵蝕心肌，則會出現(xiàn)胸悶、心律失常等表現(xiàn)，重者并發(fā)心源性休克或心功能衰竭、惡性心律失常等，甚至猝死[2]。本組中5例患者有發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、嘔吐等癥狀,3例有咳嗽癥狀，這提示若出現(xiàn)感冒后伴有全身極度乏力、頭暈、胸悶、氣短、心慌等癥狀，應(yīng)引起重視并立即到醫(yī)院就診，以免耽誤最佳治療時機。本組中有3例入院時病情較重，癥狀明顯，結(jié)合檢查很快被診斷為FM。有2例患者以胸悶、胸痛為主訴，入院初次診斷為ACS,行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果大致正常，綜合考慮患者發(fā)病誘因、癥狀，遂被診斷為FM。其余2例以肺部感染、反復(fù)發(fā)熱為主要癥狀，但都給予對癥治療后效果不佳，并且都出現(xiàn)了胸悶、氣短、不能平臥的癥狀，最后結(jié)合生化指標(biāo)檢測結(jié)果被診斷為FM。這都說明了FM發(fā)病隱匿、進(jìn)展快，明確診斷常在發(fā)生心力衰竭或心源性休克階段，但目前確診手段不多，早期容易被誤診。

FM患者病情進(jìn)展中可采取生命支持治療措施降低病死率[3]。目前臨床常用的生命支持治療裝置包括IABP、ECMO、心室輔助裝置(VAD)和Impella,其中VAD和Impella尚未在臨床常規(guī)開展。本組7例患者分別使用不同的機械輔助治療，從治療的終點來看，使用ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者并發(fā)癥多、預(yù)后差。目前體外膜肺氧合已經(jīng)應(yīng)用于重癥FM的治療。通過體外膜肺氧合技術(shù)，可使FM患者的心肺得到有效的休息，為心功能的恢復(fù)爭取時間。ECMO可顯著降低死亡率，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的FM患者，如心臟驟?；颊摺Ｈ欢?，提高FM治療的成功率不僅與治療技術(shù)有關(guān)，還與輔助治療儀器的使用時機相關(guān)。本組中3例患者在入院10 min后出現(xiàn)心跳驟?；蜓獕簾o法監(jiān)測，緊急行ECMO;1例在入院3 d轉(zhuǎn)入呼吸科后無法監(jiān)測血壓，行ECMO。及時、正確、有效的ECMO治療對患者心肺功能的后期持續(xù)恢復(fù)具有重要的作用。雖然ECMO能有效支持循環(huán)，但治療期間可能因感染、凝血功能紊亂等導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中出血是常見的并發(fā)癥之一[4]。本組使用ECMO的4例患者中，有2例發(fā)生出血，分別是消化道出血和置管的穿刺部位出血;1例出現(xiàn)了凝血障礙。

IABP是最常用的機械循環(huán)輔助裝置(MCS),也是心內(nèi)科常用的一線MCS設(shè)備，僅應(yīng)用IABP就能使75%的FM患者受益。但在嚴(yán)重右心功能不全或出現(xiàn)快速心律失常的患者中，單純應(yīng)用IABP是難以有效輔助循環(huán)的，這時需要配合應(yīng)用ECMO治療。CRRT在危重癥疾病的治療中應(yīng)用廣泛。CRRT在FM患者中的早期應(yīng)用可以持續(xù)過濾毒素和細(xì)胞因子，從而減少血液中的炎癥介質(zhì)，減輕炎癥級聯(lián)瀑布效應(yīng)。另外,CRRT通過超濾減輕了心臟負(fù)荷，對于心功能受損、心臟負(fù)荷較大的FM患者有較大的幫助。本組中有2例行CRRT,1例因延遲治療導(dǎo)致肺水腫和胸腔積液，病情惡化，在行CRRT治療后明顯好轉(zhuǎn);另1例入院后出現(xiàn)腎功能下降后及時行CRRT治療，病情較為平穩(wěn)。人工心臟起搏器是用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮，維持泵血功能。本組中有1例行ECMO植入術(shù)30 min后出現(xiàn)心跳驟停，遂行臨時起搏器植入術(shù)，這符合“竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征發(fā)作”的適應(yīng)證。1例入院心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，符合行臨時起搏器植入術(shù)的指征，并且在行冠狀動脈造影術(shù)時臨時起搏器可以發(fā)揮保護(hù)性起搏作用。

目前臨床上評價FM患者的預(yù)后暫無明確的指標(biāo)，但大多數(shù)患者預(yù)后是取決于心功能的恢復(fù)和并發(fā)癥情況。急性期后大部分FM患者的心功能可以恢復(fù)[5-7],本研究中6例患者治療后LVEF值均升高，心功能恢復(fù)較為明顯。長期隨訪研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，急性危險期應(yīng)用ECMO支持的FM患者的預(yù)后良好，但同時也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ECMO時間過長會出現(xiàn)繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥。研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，腎衰竭患者在使用腎臟透析后會增加VA-ECMO治療的死亡率，其存活率僅為45%,而不需要腎臟透析使用VA-ECMO的FM患者存活率為77%。本組有4例患者應(yīng)用ECMO且支持時間均小于1周，其中1例入院時低血壓，治療中使用ECMO和CRRT,先后出現(xiàn)胃腸道出血、胸腔積液、腎衰竭、感染等并發(fā)癥。