何恢健 劉亞玲 陳 明 李 伊 吳海珍

江西省宜春市中醫(yī)院心電圖室，江西宜春 336000

急性下壁心肌梗死是心肌梗死中較為常見的一種病理類型，發(fā)病急驟，病情危重，若不及時給予有效救治，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率減慢、心律失常等病癥，提高病死風(fēng)險。但急性下壁心肌梗死患者的梗死動脈不同，其治療方案也存在一定差異，因此，如何有效提高對急性下壁心肌梗死患者的梗死動脈定位的準(zhǔn)確性，對患者臨床治療方案選擇、預(yù)后改善至關(guān)重要[1]。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）是臨床上診斷急性下壁心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但該種方式具有一定的局限性，其不適用于對碘造影劑過敏、心、肺、肝等器官功能嚴(yán)重不全、電解質(zhì)紊亂等情況的患者[2]。而體表心電圖可以記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化，可輔助臨床診斷心律失常、心肌缺血、心肌梗死及部位等， 將其應(yīng)用至急性下壁心肌梗死患者梗死動脈定位中， 或許可以輔助臨床醫(yī)師明確梗死動脈， 目前臨床對體表心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死動脈的定位價值存在爭議[3]。 本研究旨在分析體表心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死動脈的定位作用， 為急性下壁心肌梗死診療方案優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 6 月至 2020 年5 月江西省宜春市中醫(yī)院收治的50 例急性下壁心肌梗死患者作為研究對象，其中男 29 例，女 21 例；年齡 55~73 歲，平均（64.38±5.17） 歲； 急性胸痛持續(xù)時間 3~5 h， 平均（4.09±0.27）h。 本研究經(jīng)江西省宜春市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)， 患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均進行CAG 診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病患者；②對造影劑、抗血小板類藥物過敏患者；③單純的冠狀動脈痙攣患者；④患者靶血管直徑＜2.25 mm；⑤嚴(yán)重鈣化病變預(yù)擴張不充分、合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥有高病死風(fēng)險患者。

1.3 方法

所有患者均在入院3 d 內(nèi)進行CAG 檢查，CAG顯示血栓形成或者出現(xiàn)新的急性閉塞血管為梗死相關(guān)血管。所有患者均應(yīng)用ECG-3312B 型心電圖機（武漢宏康世紀(jì)科技發(fā)展有限公司）進行檢查，行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)檢查，走紙速度25 mm/s，心電壓10 mm/mV，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、胸導(dǎo)聯(lián) V1-V6 等，ST段抬高從 J 點開始，ST 段壓低從 J 點后 80 ms 開始，ST段抬高判定： 肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥1 mm；ST 段壓低判定：ST 段下移≥0.5 mm。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計CAG 對不同梗死動脈的急性下壁心肌梗死的檢出率；以CAG 結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較體表心電圖各參數(shù)對急性下壁心肌梗死患者梗死動脈定位的評估價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa 進行一致性度量，Kappa≥0.75 時，表明一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75 時， 表明一致性一般，Kappa＜0.4 時， 表明一致性較差，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性下壁心肌梗死不同梗死動脈檢出率

經(jīng)CAG 證實，50 例急性下壁心肌梗死患者中右冠狀動脈梗死共39 例，占比為78.00%，左冠狀動脈回旋支11 例，占比為22.00%。

2.2 體表心電圖對急性下壁心肌梗死梗死動脈的定位價值

經(jīng)Kappa 結(jié)果證實，體表心電圖對急性下壁心肌梗死梗死動脈定位結(jié)果與CAG 結(jié)果的一致性較好（P＜0.05）（表 1）。

表1 體表心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死動脈的定位價值（例）

2.3 不同梗死動脈的急性下壁心肌梗死患者的體表心電圖特征

左冠狀動脈回旋支梗死患者體表心電圖表現(xiàn)為：STaVR↓≥0.05 mV、STV3↓/STⅢ↑＞1.2；右冠狀動脈患者的體表心電圖表現(xiàn)：STⅢ↑/STⅡ↑＞1、STaVL↓/STⅠ↓＞1、STV1↑（圖1~2）。

圖1 左冠狀動脈回旋支梗死患者體表心電圖

2.4 體表心電圖各參數(shù)對急性下壁心肌梗死患者不同梗死動脈的檢出效果

經(jīng)CAG 結(jié)果證實，39 例右冠狀動脈梗死患者中，右冠狀動脈近段梗死共有25 例，體表心電圖各參數(shù)對急性下壁心肌梗死患者不同梗死動脈的檢出效果見表2。

表2 體表心電圖各參數(shù)對急性下壁心肌梗死患者不同梗死動脈的檢出效果

圖2 右冠狀動脈梗死患者體表心電圖

3 討論

急性下壁心肌梗死的發(fā)病及病死風(fēng)險較高，臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度與梗死動脈密切相關(guān)，右冠狀動脈梗死及左冠狀動脈回旋支梗死是急性下壁心肌梗死較為常見的2 種梗死動脈，且相關(guān)研究表明，急性下壁心肌梗死患者中有80%~90%是由右冠狀動脈閉塞誘發(fā)，10%~20%是由左冠狀動脈回旋支閉塞誘發(fā)[5]。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng) CAG 證實，50 例急性下壁心肌梗死患者中右冠狀動脈梗死共39 例， 占比為78.00%，左冠狀動脈回旋支11 例，占比為22.00%，相較左冠狀動脈回旋支， 右冠狀動脈梗死患者發(fā)生右室梗死、惡性心律失常的風(fēng)險較高，患者生存質(zhì)量低下[6-7]。 因此，盡早明確急性下壁心肌梗死患者的梗死動脈，及時進行針對性治療尤為關(guān)鍵。

CAG 是急性下壁心肌梗死診斷的金標(biāo)準(zhǔn)， 但該種方式屬于有創(chuàng)檢查，可能會增加感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險，患者耐受性不佳，因而應(yīng)用存在一定的局限性[8]。心電圖可反映心臟電活動變化，心電圖表現(xiàn)中的ST 段、T 波動態(tài)演變可有效識別急性心肌梗死， 臨床醫(yī)師可通過患者心電圖ST 段、T 波動態(tài)變化來分析梗死范圍及梗死相關(guān)動脈信息，對臨床醫(yī)師判斷心肌梗死部位具有一定參考價值[9]。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa 結(jié)果證實，體表心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死動脈定位結(jié)果與CAG 結(jié)果的一致性較好，提示體表心電圖可以有效定位急性下壁心肌梗死患者梗死動脈。

急性下壁心肌梗死患者不同梗死動脈的心電圖表現(xiàn)也存在明顯差異。 心電圖中的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的軸方向在正向120°，當(dāng)患者存在右冠狀動脈梗死情況時，額面ST 向量會向右下方偏移，與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸方向基本一致，表現(xiàn)出 STⅢ↑/STⅡ↑＞1 情況；aVL、導(dǎo)聯(lián)朝向左心室高側(cè)壁，其導(dǎo)聯(lián)軸向為負向30°，與下壁導(dǎo)聯(lián)完全相反[10]。 心電圖中V4R 導(dǎo)聯(lián)抬高1 mm 是右室受累最可靠的指標(biāo)， 有研究表明， 當(dāng)STaVL↓/STⅠ↓＞1時，提示患者存在右心室梗死情況[11]。 分析其原因認為右心室梗死時，ST 向量偏向下方， 與額面平行，當(dāng)平均ST 段向量向右、向前偏移角度＞100°時，可提示患者存在右心室梗死，且偏移角度越大，患者右心室梗死風(fēng)險越高，因此，STaVL↓/STⅠ↓＞1 可間接提示急性下壁心肌梗死患者的梗死動脈[12]。STV1↑是臨床預(yù)測右冠狀動脈梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可提示患者伴有右心室缺血情況。 aVR 導(dǎo)聯(lián)軸方向為負向150°，當(dāng)患者存在右冠狀動脈梗死情況時， 額面ST 向量向右下方偏移，而aVR 因與額面ST 導(dǎo)聯(lián)軸方向成角近90°，受其影響較小，故aVR 導(dǎo)聯(lián)正?；蜉p度壓低，因此，當(dāng)患者存在左冠狀動脈回旋支梗死時， 額面ST 導(dǎo)聯(lián)軸方向向左下方偏移， 與aVR 呈鈍角， 因此aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段影響顯著，呈明顯壓低情況，故左冠狀動脈回旋支梗死患者心電圖可顯示STaVR↓≥0.05 mV[13]。 相關(guān)研究表明，STV3↓/STⅢ↑＞1.2 提示患者存在左冠狀動脈回旋支梗死[14]。 分析其原因認為，STV3↓/STⅢ↑是下壁及后壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的鏡像反應(yīng)， 其與后壁導(dǎo)聯(lián)關(guān)系較為密切[15-17]。本研究結(jié)果顯示，體表心電圖STaVR↓≥0.05 mV、STV3↓/STⅢ↑＞1.2 對左冠狀動脈回旋支梗死的檢出效果較高；STⅢ↑/STⅡ↑＞1、STaVL↓/STⅠ↓＞1、STV1↑對右冠狀動脈梗死的檢出效果較好， 其中STV1↑對右冠狀動脈近端梗死檢出效果較好。

綜上所述，體表心電圖在急性下壁心肌梗死梗死動脈定位中具有較高的診斷效能，臨床上可通過體表心電圖各參數(shù)來輔助定位梗死動脈，為早期治療方案制定提供依據(jù)。